甲状腺癌的管理正在迅速变化。通过胚系和体细胞检测识别可操作的生物标志物现在是指导患者管理不可或缺的一部分。然而，现有的甲状腺癌生物标志物检测方法的缺陷和差异导致对患者管理的应用不一致。召集了一个专家小组，为可能从靶向治疗中获益的甲状腺髓样癌、滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌或滤泡细胞起源的间变性甲状腺癌患者制定共识生物标志物检测算法和可操作生物标志物检测建议。对国际指南进行了回顾以确定现状，并进行了文献回顾以进一步评估支持在甲状腺癌患者中使用可操作生物标志物的证据。还讨论了影响患者管理的甲状腺生物标志物相关空缺，强调了多学科团队方法对于最佳患者管理的重要性。提出了一些建议，旨在帮助医生应对当前甲状腺癌生物标志物检测中的许多挑战，平衡理想管理与经济现实和地区限制方面实际和可行的情况。这些算法和建议与治疗无关，具有广泛的适用性。

背 景

甲状腺癌的管理正在迅速变化。2022 年更新的甲状腺癌分类反映了这些肿瘤的细胞起源、组织学和分子特征以及临床病程。滤泡细胞起源的甲状腺癌是一组异质性肿瘤，范围广泛，从滤泡细胞起源的分化型甲状腺癌（包括甲状腺滤泡癌、浸润性包裹性滤泡亚型甲状腺乳头状癌、甲状腺乳头状癌和甲状腺嗜酸细胞癌）到高级别滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌（包括低分化型甲状腺癌和高级别分化型甲状腺癌）以及极具侵袭性和快速进展的间变性甲状腺癌（甲状腺未分化癌，ATC）。与滤泡细胞起源的甲状腺癌不同，甲状腺髓样癌（MTC）是一种起源于甲状腺神经内分泌 C 细胞的恶性肿瘤。最终将 MTC 名称更改为 C 细胞神经内分泌肿瘤将更准确地反映细胞来源和最近提出的分级方案。

甲状腺癌的发病率相对较低，总体死亡率也相对较低。在加拿大，估计 2024 年将诊断出 6600 例甲状腺癌病例，预计死亡人数为 280 人，5 年生存率为 97%。大多数甲状腺癌是散发性的，一小部分患者表现为综合征性或非综合征性胚系疾病。滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌占大多数病例，是最常见的内分泌恶性肿瘤形式。这些肿瘤的结局最好，手术联合或不联合放射性碘治疗的初始治疗通常能治愈。MTC 约占甲状腺癌诊断病例的 2-4%，占甲状腺癌总死亡率的 8%。ATC 仅占甲状腺癌诊断病例的 1%，但它是最具侵袭性的癌症之一，约占甲状腺癌相关总死亡率的 20%，中位生存期不到 4 个月。然而，患者管理的变化（如靶向治疗和多学科治疗）与生存率的提高有关。

加拿大的甲状腺癌发病率在 1984 年至 2013 年期间迅速增加，而之后，发病率每年下降 4.7%。这一趋势与最近的国际数据一致，数据显示，在甲状腺癌发病率增加几十年后，疾病负担可能开始下降，基于1990-2019年报道的年龄标准化发病率的稳定以及甲状腺癌死亡率和伤残调整寿命年的降低。该下降的一个原因可能是由于根据 2017 年 WHO 甲状腺肿瘤分类，非浸润性滤泡亚型甲状腺乳头状癌被重新分类为 NIFTP（具有乳头状核特征的非浸润滤泡性甲状腺肿瘤）。NIFTP 不是良性滤泡性肿瘤，而是一种低风险的滤泡细胞起源的甲状腺肿瘤，复发风险可以忽略不计（非常低）；然而，它未被癌症登记处捕获为癌症。

随着对与甲状腺癌发病机制和进展相关的特定基因（包括 RET、BRAF、RAS、ALK、NTRK 和 MTOR）的了解不断深入，新的甲状腺癌见解正在出现。以前，分子图谱用于表征甲状腺组织学和形态学。现在，识别了可操作生物标志物，这些标志物驱动或定义恶性肿瘤，有获批或正在试验中的靶向药物，被用于指导患者管理。

随着人们认识到一部分遗传性基因导致甲状腺癌，产生了胚系检测的需求。RET 变异的结构性（胚系）检测对于识别携带可遗传给后代的基因变异的个体是必要的。MTC 可提示家族性癌症综合征，例如多发性内分泌腺瘤病（MEN）2A 型（MEN2A）和 2B 型（MEN2B）。这些家族性 MTC 综合征具有特征明确的致病性胚系 RET 变异，有很强的基因型-表型关联，影响发病年龄、肿瘤侵袭性和管理。在少数情况下，其他基因的变异也可导致这些综合征。此外，大约 3-9% 的滤泡细胞起源的甲状腺癌是家族性非髓样甲状腺癌（FNMTC），导致家庭成员具有更高的疾病风险。

大量证据支持 RET 和 BRAF 作为甲状腺癌中可操作的生物标志物。RET 生物标志物检测和 RET 靶向药物的使用是 MTC 患者的标准管理。RET 点突变在散发性 MTC 中很常见，而胚系变异是该疾病的遗传形式特征。相比之下，RET 重排（融合）在滤泡细胞起源的甲状腺癌中最为常见。BRAF 在许多甲状腺癌亚型中是关键生物标志物。已在 ATC、高级别滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌和分化型甲状腺癌中发现了 NTRK 基因融合，与 NTRK 靶向治疗相关。越来越多的证据表明，ALK 融合存在于一小部分甲状腺癌。此外，越来越多的证据支持甲状腺癌（特别是ATC）进行可操作生物标志物检测，包括 PD-L1表达水平、微卫星不稳定性（MSI）和DNA错配修复（MMR）以及肿瘤突变负荷（TMB，定义为肿瘤基因组每个编码区的体细胞突变总数）。

尽管取得了这些有希望的进展，但当前甲状腺癌分子检测领域的缺陷和差异继续导致在患者管理中的应用不一致。最近的研究强调了欧洲甲状腺癌治疗面临的挑战，并强调需要改进指导，尤其是分子检测。挑战包括国家和国际（欧洲肿瘤内科学会 [ESMO]）指南之间缺乏一致性、不同地区的检测报销不一致和不充分、检测方法灵敏度不同以及基础设施不一致。最近的一项综述回顾了欧洲的推荐，特别是关于晚期/转移性甲状腺癌管理的预测性分子检测的建议，强调了理论与实践之间的差异，重点关注与基础设施、治疗和专业知识的可及性差异相关的挑战。该综述强调了开发标准化、可及的分子基因分型方法的必要性，但得出结论，“不能采用明确的甲状腺癌分子检测算法”，理由是目前证据短缺、实际障碍和缺乏明确的检测指南。作者指出，一些现有的欧洲指南侧重于治疗而不是分子检测，这具有挑战性，因为不同的地区批准的药物不同。

欧洲和加拿大在甲状腺癌生物标志物检测挑战方面存在显著相似之处。在这两个地区，生物标志物检测在甲状腺癌患者中的应用情况差异很大，存在特定于地区的问题，包括检测可及性和治疗报销。分子检测的可及性受到知识和资源的限制。此外，在加拿大，甲状腺癌的分子检测存在许多差距和不一致之处，不同省的方法不一致。

最有可能受到这些缺点影响的患者是高危甲状腺癌患者。高危患者定义为对放射性碘耐药，已达到治疗轨迹中可操作阶段，正在考虑系统性治疗的患者。为了解决这些问题，填补快速变化的甲状腺癌环境中的生物标志物检测空白，一个专家小组创建了关于可操作生物标志物选择的共识生物标志物检测算法，以指导甲状腺癌患者的临床管理。这些包括 MTC 患者的胚系（结构性）和肿瘤（体细胞）检测建议，滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌患者的胚系和肿瘤检测建议，以及滤泡细胞起源的间变性甲状腺癌（ATC）患者的肿瘤检测建议。还讨论了可操作生物标志物检测的推荐方法。

结 果

专家小组在整个过程和最终算法中达成了高度共识。讨论的领域突出了甲状腺癌分子检测和管理中需要解决和改进的方面。

可操作生物标志物检测辅助甲状腺髓样癌（MTC）患者的管理

对于被诊断为 MTC 的患者，需要逐步进行胚系和肿瘤/体细胞 RET 变异检测（图 1）。

图1

建议 1：所有患者在初始诊断为 MTC 时都需要进行胚系 RET 变异检测。

胚系 RET 变异检测对于识别患有家族性癌症综合征的 MTC 患者是必要的。尽管大多数具有 RET 胚系变异的患者已有家族性癌症病史，但少数（高达 10%）散发性 MTC 患者具有新发胚系变异，可能遗传给后代。RET 变异的推荐检测方法是下一代测序（NGS）或聚合酶链反应（PCR）（表 1）。接受胚系检测的患者需要进行检测前遗传咨询，以获得适当的知情同意。这可以由主治医生促使，他们也可以要求对血液样本进行胚系检测。这个过程被称为主流化，指的是将基因检测纳入临床管理的标准实践中。或者，可以将患者转诊至临床遗传学服务机构进行检测前咨询和订购检测：在某些地区，可能需要等待很长时间才能获得这些服务，因此在等待检测结果时不应延迟治疗。

表1

建议 2：对于所有具有胚系致病性/可能致病性（P/LP）RET 变异的患者，临床遗传学检测后咨询是必要的，对于所有具有胚系意义未明变异（VUS）的患者，推荐进行检测后咨询。

对于具有胚系 RET P/LP 变异的患者，有必要通过临床遗传学专业人员进行检测后咨询，以探索 MEN 综合征的存在并启动家庭成员的级联检测，这与指南一致。对于具有胚系 RET VUS 的患者，也建议进行检测后咨询，因为这些患者可能需要额外的随访。

具有 RET P/LP 胚系检测结果的患者不需要进一步进行肿瘤/体细胞 RET 变异检测。根据胚系检测结果，可以考虑对这些患者进行选择性 RET 靶向治疗，因为胚系变异也存在于肿瘤组织中。

建议 3：对于检出胚系 RET P/LP 变异的患者，必须向其家庭成员提供级联检测。

级联检测有助于在甲状腺癌和其他内分泌癌的临床症状出现之前，识别出家族性 MTC 综合征患者。这有助于这些患者的临床管理，并可以识别可能适合靶向治疗的患者，这与已发布的指南一致。

建议 4：对于胚系 RET 变异状态未知或阴性的晚期疾病患者，需要对体细胞肿瘤组织进行 RET 变异检测。

大约 75-80% 的 MTC 病例是散发的，其中大约 50% 具有体细胞 RET 变异，在远处转移患者中，这个数字可能更高。当具有胚系 RET VUS 或未发现变异的患者进展为转移性/复发性/进展性/无法手术的 MTC 时，需要对体细胞肿瘤组织进行 RET 变异检测，尤其是在考虑靶向治疗时。这与已发布的指南一致。胚系状态待定的晚期疾病患者也需要进行肿瘤/体细胞检测，因为在某些地理区域，胚系检测的周转时间可能很长，但需要检测结果来为治疗决策提供信息。由于DNA（单核苷酸变异或小插入/缺失）或RNA（融合）检测可识别RET变异，因此MTC中RET变异的推荐检测方法是NGS或适当设计的PCR检测（详见表1）。建议临床医生熟悉当地实验室提供的不同检测方式。

建议 5：建议进行进一步肿瘤/体细胞检测以发现其他可靶向改变。

RAS 或 RET 以外的基因变异仅占散发性 MTC 中鉴定的基因变异的很小一部分。对于所有肿瘤检测未检出变异或获得 III 级结果的晚期甲状腺癌患者，建议进行进一步肿瘤/体细胞检测以发现其他可靶向改变，包括 BRAF 和 ALK。

表 1 比较了这些生物标志物的检测方法。IHC（使用严格的方案验证时）和 PCR 均推荐用于 BRAF p.V600E 检测，其中 IHC 可提供最快速的结果。NGS 是同时进行多基因检测（例如 BRAF p.V600E、ALK 和 NTRK 融合）的首选方法。虽然需要基于 DNA 的 NGS 来检测 BRAF p.V600E 等变异，但基于 RNA 的 NGS 对融合具有高灵敏度和特异性，同时还可以确认预测的融合转录本的存在。由于难以在 DNA 水平覆盖所有内含子区域，并且缺乏融合转录本确认，基于 DNA 的 NGS 对融合具有中等灵敏度和中等至高度特异性。不幸的是，NGS 在某些地区通常不可及或无法报销，在加拿大中心需要长达 2-3 周的时间。还建议将 FISH 或基于 RNA 的 NGS 用于独立的 ALK 检测，IHC 和 RT-PCR 作为检测这些融合的替代方法。NTRK 融合很少见，仅占甲状腺癌基因变异的 2% 左右，独立 NTRK 融合检测的常见方法是使用 pan-TRK IHC 进行初始筛查，然后进行 RT-PCR 或基于 RNA 的 NGS。如果已经进行了多基因 NGS 检测，可以考虑在 panel 中包括 NTRK 基因融合检测，这样就无需通过 IHC 进行初始筛查。

滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌患者的胚系检测

对于被诊断为滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌的患者，如果其临床病史或特定病理或生物标志物特征符合潜在的胚系发病机制，则有必要进行胚系检测。病理指标可能包括以下内容：（1）多个富于细胞的滤泡细胞起源的甲状腺结节（良性和/或恶性）具有微滤泡生长模式，在所有结节中免疫组织化学显示磷酸酶和张力蛋白同源物（PTEN）整体缺失，与 PTEN 错构瘤综合征有关；（2）PTEN 错构瘤综合征样组织学特征，在一个或多个结节中免疫组化显示琥珀酸脱氢酶复合物亚基 B（SDHB）整体缺失，与 PTEN 样综合征和 SDH 缺陷综合征相关；（3）滤泡结节性病变（包括具有消退区域）或多个具有乳头状结构的滤泡性腺瘤和同时存在的滤泡型分化型甲状腺癌和/或具有乳头状核特征的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤，以及背景甲状腺实质消退变化，促甲状腺激素（TSH）水平正常，与 DICER1 综合征相关；（4）具有乳头状结构的多发性滤泡腺瘤合并分化型甲状腺癌，TSH 水平抑制，与 Carney 综合征（由于胚系 PRKAR1A 变异）和 McCune-Albright 综合征（由于体细胞 GNAS 嵌合变异）相关。一种称为“筛状-桑葚状甲状腺癌”的病理学独特实体可能是家族性腺瘤性息肉病（FAP）综合征的先兆。筛状-桑葚状甲状腺癌（以前称为甲状腺乳头状癌的一种亚型）不再被认为是滤泡细胞起源；因此，它们被归类为细胞起源不确定的原发性甲状腺癌。然而，任何筛状-桑葚状甲状腺癌患者都需要进行胚系 APC 检测。如果患者有综合征表现，怀疑上述未提及或表 2 未包含的其他遗传性癌症综合征，也有必要进行胚系检测（图 2）。对于有 ≥2 个一级亲属患有甲状腺乳头状癌或 ≥3 个一级亲属患有滤泡细胞起源的甲状腺癌的患者也是如此（图 2、表 2）。

图2

表2

同时符合胚系检测和肿瘤检测标准的患者（图 3）应首先接受肿瘤检测，有 P/LP 结果的患者进行后续胚系检测，以确定是否存在胚系变异。

图3

建议 6：滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌患者进行胚系检测的选择和资格很可能由多学科团队成员决定，包括病理专家、治疗临床医生和遗传学提供者。

虽然大多数滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌是由散发突变引起的，但约 3-9% 是由家族性非髓样甲状腺癌（FNMTC）引起的。FNMTC 可能比散发型更具侵袭性。只有 5% 的 FNMTC 具有明确表征的驱动突变，并且组织学和分子特征仍不如遗传性 C 细胞肿瘤形成中那么明确。识别出FNMTC患者有必要，可以促进家族成员的基因检测，并酌情开始监测相关恶性肿瘤。

一般来说，符合胚系检测条件的患者包括肿瘤具有病理和/或生物标志物特征提示需要胚系检测或有综合征表现和/或有 ≥2 个一级亲属患有甲状腺癌。对于有综合征表现的患者（临床表现主要为非甲状腺肿瘤），临床和病理特征通常指导基因检测。由于无综合征表现患者的组织病理学发现通常是非特异性的，基因筛查和咨询的重要指标包括 2022 WHO 选择标准，要求在满足以下两个严格标准之一时排除非综合征性非髓样甲状腺癌（与电离辐射或遗传性癌症综合征无关）：（a）≥3 个一级亲属患有滤泡细胞起源的甲状腺癌或（b）≥2 个一级亲属患有甲状腺乳头状癌。此外，专家还考虑分化型甲状腺癌（通常为 PTC）指示患者有至少 3 个一级或二级亲属患有滤泡结节性病变/多结节性甲状腺肿。表 2 总结了通常由罕见变异以及可能更常见的易感基因和位点导致的关键综合征（2022 WHO 分类包含）。除了 CHEK2 和 POT1 之外，大多数候选基因和位点尚不可用于常规临床使用。随着基因检测方式（例如全基因组测序方法）的日益广泛，了解这些关联将非常重要，可能有助于独立或通过用于多基因风险评分来解释部分家族性疾病。虽然传统上不认为滤泡细胞起源的非髓样甲状腺癌是综合征性非髓样甲状腺癌的组成部分，但最近的证据表明了其与其他癌症综合征（如Li-Fraumeni综合征、Lynch综合征）的关联。具有胚系变异的患者可能仍会发生与其遗传易感性或其他可操作分子改变无关的肿瘤；因此，无论胚系状态如何，体细胞检测算法的注意事项都适用（见建议 9）。

建议 7：所有具有 P/LP 胚系变异的患者都需要进行临床遗传学检测后咨询，所有具有 VUS 的患者可考虑检测后咨询

对于胚系检测结果为 P/LP 变异的患者，标准做法是接受检测后遗传咨询。对于有 VUS 基因变异的患者，可以考虑进行检测后遗传咨询，特别是如果 VUS 位于已知与甲状腺癌管理相关的基因。对于发生在与靶向治疗无关的基因中的 VUS，临床遗传学咨询可能不那么紧急和必要，甚至不太有用。

建议 8：必须向胚系 P/LP 变异患者的家庭成员提供级联检测。

与标准做法一致，也建议对胚系 P/LP 变异患者的家庭成员进行级联检测。这不仅是为了识别可能具有该基因变异的其他家庭成员，也是为了开始监测可能相关的恶性肿瘤。

滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌患者的肿瘤可操作生物标志物检测

建议 9：对于侵袭性组织学和亚型的滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌患者、ATA 中危或高危疾病、RAI 难治性疾病以及远处转移性/复发性/进展性/不能手术的疾病，建议进行肿瘤检测。

所有晚期或高危疾病患者都应考虑进行前瞻性/自动化关联检测（图 3），以确保肿瘤检测结果可用于指导治疗选择。疾病进展包括在肿瘤检测指征中，因为它涵盖了其他标准中可能未包括的全部临床不良疾病谱。这包括胚系检测获得野生型结果的患者，以及检出的胚系 P/LP 变异与靶向治疗选择无关的患者。

NCCN 指南推荐，对于结构上持续/局部复发或远处转移性疾病（包括晚期、进展性或威胁性疾病）患者，应进行体细胞检测以识别可操作变异。此外，我们的专家共识将侵袭性组织学类型和亚型，以及 ATA 中危或高危疾病纳入体细胞（肿瘤）检测（图 3）。然而，本小组的最终共识立场是，对最终可能需要这些结果的患者进行早期检测对于最佳患者管理非常重要。

建议 10：必须优先进行可靶向改变（包括 BRAF、NTRK、RET 和 ALK）分子检测。

体细胞/肿瘤检测逐步进行，使用有效的检测策略识别 BRAF、NTRK、RET 和 ALK 可操作基因变异，以确定可能从靶向治疗中获益的患者。这与已发布的指南和共识建议一致。此外，NCCN指南推荐，如果可以，患者可参加临床试验。甲状腺癌中 ALK 靶向治疗的证据不如 BRAF 和 RET 靶向药物充分。专家指出，随着实践的发展和资助治疗的可及性提高，这种情况可能会发生变化。生物标志物检测方法在表 1 中进行了比较，并在建议 5 中进行了讨论。

建议 11：所有具有 BRAF/NTRK/RET/ALK 野生型或 3 级/VUS 结果的患者应考虑额外检测其他可靶向改变。

一小部分滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌患者可能存在其他罕见的可操作分子改变。可以考虑使用全外显子组测序或全面的实体瘤 NGS panel来识别有靶向治疗或临床试验的可操作罕见变异。

此外，对于实体瘤，高度微卫星不稳定性（MSI）、DNA 错配修复缺陷（dMMR）和高肿瘤突变负荷（TMB）以及 PD-L1 表达状态可以是免疫检查点抑制剂反应的预测标志物。MSI/dMMR、TMB 和 PD1/PD-L1 状态之间的关系很复杂，并且可能因肿瘤类型而异。我们期待该领域的更多证据来指导甲状腺癌的额外检测。

滤泡细胞起源的间变性甲状腺癌（ATC）患者的肿瘤可操作生物标志物检测

建议 12：对 ATC 患者优先进行快速检测和治疗。召集多学科团队制定紧急治疗计划。

所有已发布的指南都强调对 ATC 患者的快速评估以及对该癌症治疗具有丰富经验的多学科专家的综合决策。需要平衡是将患者转诊至具备ATC治疗专长的高容量医疗中心，还是在区域治疗中心更快地开始BRAF靶向治疗。

ATC 的一个固有挑战是获得准确的诊断，特别是正确区分 ATC 与其他高级别恶性肿瘤，包括原发性甲状腺淋巴瘤、肉瘤和转移性癌症（尤其是肺癌）。由于 ATC 组织病理学谱可变，反映了遗传和基因组的复杂性，因此诊断具有挑战性。最终，需要进行基于组织的病理评估，以确保诊断准确，排除其他可能类似 ATC 的高级别恶性肿瘤。ATC 具有极强的侵袭性，因此必须优先考虑这些患者的治疗，必须尽快开始任何治疗。

建议 13：所有 ATC 患者必须立即使用经过严格验证的 BRAF p.V600E 突变特异性免疫组织化学（例如 VE1 抗体）进行快速肿瘤检测。

专家们一致认为，BRAF p.V600E 检测（快速 PCR 或 IHC）和 NGS 理想情况下可以同时启动（图 4）。这是一个优先建议，算法中提供了检测的细节。尽管 IHC 通常比快速 PCR 更快且在更多中心可及，但如果快速 PCR 在实践中心可及且有资金支持，则可以进行，因为必须尽快开始 BRAF p.V600E 检测。对 BRAF p.V600E IHC 诊断性能的荟萃分析表明，其灵敏度高，但特异性可能有限。需要严格的实验室验证以减少结果的可变性。

图4

NCCN 和 ATA 指南以及一项荟萃分析都同意这一建议，而ESMO建议将癌症相关基因NGS分析作为首选方法（如果可及）。专家组提出该建议的理由是，IHC 或快速 PCR 结果的周转时间通常比 NGS 短很多。所有专家都同意，这是一个需要紧急的领域，因为可操作性和疾病的快速进展。

建议 14：ATC 有必要额外检测其他可靶向改变（包括 BRAF、ALK、NTRK 和 RET）。

使用 NGS 进行同步分子检测是确认 BRAF p.V600E IHC 结果和识别其他可靶向改变（包括 ALK、NTRK 和 RET）的首选方法。生物标志物检测方法在表 1 中进行了比较，并在建议 5 中进行了讨论。

建议 15：建议 ATC 患者额外检测其他可靶向改变。

许多已发布的指南建议 ATC 进行分子检测，以寻找靶向治疗的可能性，包括免疫检查点抑制剂和/或临床试验。如建议 11 所述，可以考虑使用全外显子组测序或全面的实体瘤 NGS panel 来识别可操作罕见变异。还有证据支持检测MSI-H、MMR、TMB-H 和 PD-L1 表达，取决于资金或可及性。ATC 患者可能是免疫检查点抑制剂的潜在候选者。

可操作生物标志物的重新检测

在疾病进展过程中可能会获得额外改变，可能需要考虑进一步的肿瘤检测。专家们不太愿意对肿瘤再次进行活检，除非有另一种靶向治疗可供选择；然而，几乎没有证据支持对甲状腺癌进行重新检测，也没有证据表明何时进行这种检测。或可考虑对肿瘤进行液体活检（游离DNA， cfDNA），但需要注意的是，这仍是探索性的，有时具有挑战性。在甲状腺癌中，这种方法尚不推荐，因为没有足够的证据支持其使用，缺乏经过验证的临床级检测。

甲状腺癌可操作生物标志物检测的推荐方法

表 1 推荐了甲状腺癌中可操作生物标志物的检测方法。分子检测方法的证据正在积累。表中描述的一些方法在其他恶性肿瘤中开发和验证，因此可能不是甲状腺癌可操作生物标志物检测的最佳方法。

几篇论文推荐了序贯检测方法（例如，先检测 BRAF p.V600E 再检测NTRK 融合），以首先排除更常见的生物标志物，并且仅在常见生物标志物阴性的患者中检测不太常见的生物标志物。此外，一些研究推荐使用一种检测方法进行初步筛查，然后使用另一种方法进行确认检测，例如，先进行IHC筛查，然后进行FISH（针对ALK）、PCR（MSI）或FISH、RT-PCR或NGS（针对NTRK）。检测甲状腺癌中各种生物标志物的最佳方法的证据仍在不断涌现，可能因检测方法的可及性和/或当地可及性而异。已发布的指南对检测方法的建议有所不同。实验室可以选择与其工作流程一致的不同检测，只要已根据适用原则经验证适用于甲状腺癌标本。

讨 论

本共识声明提出了四种算法，描述了可能获益于靶向治疗的 MTC、滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌和滤泡细胞起源的间变性甲状腺癌患者的可操作生物标志物检测。这些算法旨在帮助医生应对当前甲状腺癌生物标志物检测方面的许多挑战。这些算法平衡了理想管理（基于现有证据，甲状腺癌专家希望为患者提供的管理）与经济现实和地区限制方面的实用和可行性。这些算法不包括特定治疗的建议；新的疗法不断推出，但在监管批准和资金方面有所不同。这些算法和建议与治疗无关，具有广泛的适用性。

本研究的目的不是复制 NCCN、ATA、ESMO 和 ETA 指南或其他专家推荐，而是讨论和解决一些影响患者管理的生物标志物相关空缺。一些已发布的指南不包括生物标志物检测的详细信息，而另一些指南仅描述用于诊断和预后的分子检测。本文旨在为甲状腺癌患者提供可操作生物标志物检测的实用建议，包括检测方法和时间点，这些在现有指南中通常没有涉及。

Capdevila 等人最近的一篇综述描述了可用于识别甲状腺癌分子改变的不同临床实验室方法，并列举了每种方法的优缺点。他们的方法与我们的方法不同，他们根据 IHC vs其他方法的可及性，提出治疗算法，这是一种实用的方法，能够适应特定医疗中心可能具备的不同技术、基础设施及资源状况。因此，他们的一些建议与本文不同。这是一个不断发展的领域，每个中心新的和不同的方法的可及性不同，因此临床医生必须倡导将甲状腺癌检测纳入当地检测。

在创建甲状腺癌可操作生物标志物检测的算法时，缺乏一致的高水平证据是最大的挑战。Horgan 等人表明，甲状腺癌中可操作生物标志物检测的证据不均衡且质量相对较低，并且大部分是基于相对较小的回顾性研究。尽管一项荟萃分析专门探索了 IHC 检测原发性或转移性甲状腺肿瘤标本中 BRAF p.V600E 突变的灵敏度和特异性，但其他一些生物标志物检测证据来自仅纳入少数甲状腺癌患者的研究，或来自其他肿瘤类型的研究。在缺乏证据的情况下，这些算法和建议基于常规治疗侵袭性甲状腺癌患者的加拿大甲状腺癌专家从临床实践得出的专家共识。

目前很少有甲状腺癌指南推荐对滤泡细胞起源的非间变性甲状腺癌患者进行胚系检测，除非患者有癌症个人史或家族史。本共识进一步扩展了非髓样甲状腺癌患者的基因检测标准（图 2）。

本文确定了甲状腺癌生物标志物检测和管理需要解决和改进的方面。甲状腺癌可操作生物标志物检测的各个方面都需要更多的证据，包括更准确的甲状腺特异性生物标志物阈值。PD-L1 表达在不同甲状腺癌细胞类型中是可变的。尽管 ATC 的 PD-L1 表达水平通常高于其他甲状腺癌，但这可能低于其他实体瘤，因此它们与 PD-1/PD-L1 抑制治疗潜在获益的关系存在一些不确定性。甲状腺癌的 TMB 水平通常低于许多其他实体瘤。TMB-H 肿瘤通常定义为 17-20 个突变/1.2-1.5 MB；然而，在甲状腺癌中，≥10 个突变/MB，甚至 > 5个突变/MB 被认为相对较高。ATC 的 TMB 显著高于滤泡细胞起源的非间变性甲状腺肿瘤，大多数 ATC 未达到 > 10 个突变/MB 的 TMB-H 阈值，尽管这种肿瘤类型具有复杂的基因组图谱。

需要免疫检查点抑制剂专门用于甲状腺癌的证据，以及如何选择可能从此类治疗中获益的患者的证据。几种治疗药物已获得泛癌种批准，用于治疗具有特定分子改变、生物标志物或其他细胞特征（如 MSI-H）的癌症。MSI 是 dMMR 的分子表型，MSI-H/dMMR 肿瘤的特征是大量 DNA 突变，包括单碱基错配、插入和缺失。一般来说，MSI-H是错配修复缺陷的结果，因此这些生物标志物被认为是一致的，但它们在某些肿瘤类型（如结直肠癌）中可能不一致。MSI-H/dMMR 实体瘤通常对免疫检查点抑制剂有反应，并且有一些证据表明甲状腺癌有反应。

未来还需要更多的研究来探索液体活检和 cfDNA 检测的使用，以减少对更新的肿瘤组织再活检的需求，扩大对获得性耐药的了解，并识别额外的治疗靶点。液体活检的使用在所有肿瘤学中都在进展，专家们期待为所有正在接受免疫治疗和靶向治疗的患者进行持续的液体活检。

目前，甲状腺癌可操作生物标志物检测的最大障碍是缺乏专门的检测基础设施和资源；并非所有中心或地区都提供或资助所有检测。清晰的算法和强有力的建议并不能弥补生物标志物检测基础设施和资源的缺乏，甚至可能进一步给有限的资源带来压力。在算法创建过程中，专家小组讨论了当患者不立即需要靶向或免疫检查点抑制剂治疗时，增加生物标志物检测如何影响加拿大病理学和实验室资源。发布本共识声明的目的是强调尽快和准确地对患者进行可操作生物标志物检测，以确保最佳预后的重要性。理想情况下，新出现的证据将指导资源和基础设施的分配。

这些算法为甲状腺癌的分子检测提供了有价值的指导和方向，并解决了其他已发布的指南中关于分子检测的一些差距和不一致之处。可操作生物标志物分析只是改善甲状腺癌患者管理的必要步骤之一。需要正确解读检测结果，临床治疗和随访需要由多学科团队恰当管理。算法和已发布的指南中强调了多学科团队方法的重要性。肿瘤内科医生、内分泌专家、病理专家、外科医生和遗传学提供者对算法/患者的观点不同，这可能受到当地/区域医疗保健资源、可及性和检测开发的影响。对于内分泌专家和大多数肿瘤学家来说，目标患者是当前需要根据影像学或症状以及分子检测结果进行检测和治疗的患者。病理专家和外科医生从组织学角度有不同的观点，支持对高危患者进行预测性检测，在较大的中心可通过每周的病例讨论或肿瘤委员会来推动。较小中心的临床医生必须有办法联系较大中心的专家，或将患者推进肿瘤委员会进行讨论，从而使患者能够获益。遗传学提供者需要通过主流化方法来支持及时开展胚系检测，并分别为患者及其家人提供咨询和级联基因检测。此外，患者需要有机会使用已经在某些地区获得批准的最新药物。

甲状腺癌的分子检测在不断发展。可能纳入其他分子靶点，如 MAPK 和 PI3K/AKT/PTEN 通路分子靶点，因为它们与散发性和胚系形式的甲状腺癌相关。我们希望这些算法能够促进国际间关于更新甲状腺癌患者检测及管理方面的交流对话。该领域发展迅速，证据将继续涌现，相应地，检测算法和建议必然会不断发展。

参考文献：

Mete O, Boucher A, Schrader KA, Abdel-Rahman O, Bahig H, Ho C, Hasan OK, Lemieux B, Winquist E, Wong R, Wu J, Chau N, Ezzat S. Consensus Statement: Recommendations on Actionable Biomarker Testing for Thyroid Cancer Management. Endocr Pathol. 2024 Nov 23. doi: 10.1007/s12022-024-09836-x. Epub ahead of print. PMID: 39579327.