B-Raf突变阳性、B-Raf突变阳性伴随程序性死亡配体1过表达以及肌肉骨骼转移在非小细胞肺癌中极为罕见，而所有情况都发生在一名患者身上更为罕见。一名 63 岁的菲律宾男性患有B-Raf突变阳性和PD-L1过表达肺腺癌，疾病转移出现肌肉骨骼病变，接受了BRAF抑制剂维莫非尼与免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗联合治疗。患者疼痛和肌肉骨骼转移性病变显著减轻。尽管这种情况罕见且预后不良，但表现出转移性肌肉骨骼病变的B-Raf突变阳性、PD-L1过表达的肺腺癌患者，可以对免疫检查点抑制剂和BRAF抑制剂联合用药产生良好反应。

背 景

晚期肺癌的治疗已发展到检测可靶向的驱动突变，其中靶向治疗可改善生存结果且副作用可耐受。BRAF突变和PD-L1表达是检测到的靶点之一。BRAF突变通过引起细胞周期下游信号传导和激活来促进癌变。BRAF突变肿瘤的治疗包括单独使用B-RAF抑制剂（BRAFi）或与MEK抑制剂（MEKi）联合使用，作为一线或后续治疗，报道的缓解率为 33–63%。PD-L1阳性通过免疫调节增加肿瘤增殖。抗PD-L1药物治疗也已显示出对缓解率和总生存率的获益。PD-L1在BRAF突变肺癌中的表达并不常见，且发病率尚未完全确定。此外，这些类型肿瘤的靶向治疗依赖于BRAFi或免疫检查点抑制剂（ICPi）药物，但尚未发现有关特别是针对肺癌联合治疗的数据报道。

病 例

患者男，63 岁，菲律宾人，体表面积（BSA）为 1.89 m2；1975 年至 2018 年吸烟（每天 1.5 包），偶尔饮酒，有糖尿病，通过每天服用 15 mg吡格列酮控制。患者姐姐患有乳腺癌，目前病情缓解。患者出现持续性、严重的下背部肌肉骨骼疼痛，限制了患者活动，需要每 3 天使用一次 50 μg芬太尼贴剂来控制疼痛，同时每 8 小时使用一次 500 mg对乙酰氨基酚片剂；患者左大腿上还有一个疼痛、质硬、大小约 5 cm肿块，可触及。PET-CT扫描显示椎旁和臀区、大腿和四肢多灶性骨骼肌肉存在嗜FDG病变；中轴和四肢骨骼有嗜FDG成细胞性和溶解性改变；从左肺门到左下叶肺后部有轻度嗜FDG带状和线状密度影。未见腋窝、纵隔或肺门淋巴结肿大；无胸膜或心包积液；肝脏正常，无肿块。大腿磁共振成像（MRI）显示左大收肌内有一T1等信号、T2高强度异质性、大小为 5.2×2.1×2.4 cm强化实性肿块，边缘高强度。胸部增强CT扫描显示左下肺叶上段有一条粗线状阴影，延伸至后基底节下方，右上肺前段有一0.4cm部分实性结节，右大裂隙有一约 0.49 cm结节。椎骨C7、T1-T5、T7、T9-11、L1-L5、左2-3肋骨、双侧4-8肋骨、左10和12肋骨、右锁骨及双侧肩胛骨有多发硬化灶。甲状腺有良性结节。患者腹部CT扫描显示肝脏/肾脏正常，前列腺未增大且实质钙化很少，淋巴结未增大，但椎骨T10-11、L1-5、髂骨和左髋臼有多发性硬化灶。CT引导下对T2椎体左横突进行活检（2022 年 5 月 19 日），结果显示细胞形态与转移性肺腺癌相符。免疫组织化学显示TTF-1、Napsin A、CK19和细胞角蛋白7呈阳性，细胞角蛋白20、PSA、CDX2、calretinin、HER2neu呈阴性。聚合酶链反应（PCR）融合基因检测显示ALK、ROS1、RET、MET 14号外显子和NTRK1/2/3呈阴性。PCR突变分析显示EGFR mut（外显子 18/19/20/21）阴性，BRAF V600突变阳性。PD-L1肿瘤阳性评分（TPS）为 50–60%。ALP为 211 mmol/L，而全血细胞计数（CBC）、肌酐、ALT、AST、T3、T4、TSH和心电图（ECG）在正常值内。患者开始接受每 3 周静脉注射 200 mg帕博利珠单抗，以及每日两次口服 960 mg维莫非尼（240 mg片剂，2022 年 7 月 11 日）。在第 1 周期第 3 天的治疗中，患者疼痛得到缓解，无需使用芬太尼贴剂。然而，患者在第 1 周期第 12 天出现咳嗽、发烧和失眠症状，并通过RT-PCR检测出COVID-19阳性。患者还出现胸闷，面部、胸部和上肢出现皮疹。维莫非尼在第 1 周期第 13 天推迟使用。患者每天服用 800 mg莫诺匹韦，持续 5 天。口服苯海拉明和地塞米松后，他的皮疹有所改善。第 2 周期帕博利珠单抗-维莫非尼推迟了 6 天。在第 6 周期维莫非尼-帕博利珠单抗治疗后，其 2022 年 11 月 24 日的PET-CT扫描（与 2022 年 5 月 12 日相比）显示大多数椎体病变的局灶性FDG活性和FDG活性间隔分辨率显著降低 [最高标准化摄取值（SUV）在T9椎体中为 4.1，之前为 10.4]（图1）。

▲图1 PET-CT扫描脊椎病变（2022年11月 vs 2022年5月）

此外，之前在四肢、肋骨、骨盆和股骨中发现的大多数病变中的局部FDG活性消失（图2）。左侧大收肌的FDG活性也降低了（SUV 2.8，之前为 5.1，图3）。第 12 个周期后的帕博利珠单抗-维莫非尼治疗后PET-CT扫描（2023 年 4 月 13 日）显示：胸部左下叶可见稳定的肺实性病变及肺不张，并伴有邻近纤维化，FDG活性呈间歇性增加（SUV 4.2，之前为 3.4；图4a）。之前观察到的隆突前小淋巴结的尺寸略有增加，现在测量为 0.7×1.2 cm（之前重新测量为 0.6×0.9 cm），并且现在对FDG有亲和力（SUV 15.6，之前为 4.2；图4b）。

▲图2 四肢、肋骨、骨盆和股骨的PET-CT扫描（2022年11月 vs 2022年5月）

▲图3 左侧大收肌PET-CT扫描病变（2022年11月 vs 2022年5月）

▲图4 (a)胸部PET-CT扫描，第 12 个周期帕博利珠单抗-维莫非尼治疗后；(b)胸部PET-CT扫描，第 12 个周期帕博利珠单抗-维莫非尼治疗后

肌肉骨骼先前观察到的骨结构混合性溶骨性和致密性改变没有显著变化。T10椎骨水平的相关最小椎旁软组织密度也稳定。PET-CT扫描显示，左肩胛骨（SUV 3.8）和右前外侧第五肋骨（SUV 12.5；图5a）中出现间歇性FDG活性增加。骨病变大多FDG活性不变：右侧耻骨的FDG活性间歇性降低；L1椎体和左髂骨的FDG活性间歇性略微增加；左锁骨头内侧减少（SUV 3.0，以前为 3.6）、右前外侧第六肋骨增加（SUV 2.5，以前为 3.1）、左后第二肋骨增加（SUV 1.7，以前为 2.5）、右侧耻骨增加（SUV 3.1，以前为 5.4）、左股骨内侧髁增加（SUV 4.4，以前为 5.1）、左髂骨增加（SUV 3.1，以前为 2.4）、L1（SUV 3.9，以前为 3.6）和L4椎体降低（SUV 3.0，以前为 3.8）（图5b）。左侧半膜肌内再次可见小的钙化结节，大小为 1×1.3 cm（之前为 0.9×1.3 cm），PET-CT扫描有FDG活性（SUV 2.7，之前为 3.3；图5c）。在L3椎骨水平的左侧椎旁肌中可见稳定的钙化灶，大小为 0.9×1.3 cm，FDG活性最小（SUV 1.6，以前为 2.2）。在双侧股中间肌（SUV 1.8，以前为 2.7）、双侧竖脊肌（SUV 1.1-1.4，以前高达 1.1，右侧，高达 1.1-1.5，以前高达 1.5，左侧）和右侧臀大肌中再次观察到钙化（图5d）。截至 2023 年 5 月，患者无疼痛，可以行走，饮食良好，体重 76.6 公斤，营养良好，CBC、AST、ALT和肌酐均在正常值范围内；患者正在继续服用维莫非尼，并停止使用帕博利珠单抗。患者表示在被告知病情时他很害怕，因为知道自己预后会遭遇疼痛并且不能很好地行走；在开始治疗后，他感觉不到疼痛，他对此很感激，现在他又开始继续从事劳动。

▲图5 (a)肌肉骨骼PET-CT扫描，第 12 个周期帕博利珠单抗-维莫非尼治疗后；(b)肌肉骨骼PET-CT扫描，第 12 个周期帕博利珠单抗-维莫非尼治疗后；(c)肌肉骨骼PET -CT扫描，第 12 个周期帕博利珠单抗-维莫非尼治疗后；(d)右臀大肌（SUV 1.8，之前为 2.3）

讨 论

近年来，靶向驱动突变治疗转移性肺癌已取得了比传统系统性化疗更好的疗效和更易耐受的副作用。因此，建议进行分子检测，靶向药物现在是晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的标准治疗。美国国家综合癌症网络建议对晚期非小细胞肺癌进行生物标志物检测，包括 EGFR突变、ALK、KRAS、ROS1、BRAF、NTRK1/2/3、MET ex14跳跃突变、RET和PD-L1。

丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路突变会引起信号级联，促进肺癌的发生。BRAF是RAF丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶家族的三种亚型之一，是该通路的重要组成部分。激活的BRAF会向下游发出激活MEK和ERK的信号，这两种激酶最终会影响基因转录和细胞周期进程。尽管BRAF突变常见于黑色素瘤，但在肺癌中也有发现，尽管比例较低。在约 2-3% 的腺癌组织学NSCLC中可检测到BRAF突变。在NSCLC中，该突变最常见的变体是BRAF V600E，占BRAF突变肺癌的 50% 左右。女性NSCLC中的BRAF突变更为常见。这些突变的吸烟风险仍未完全确定，一些研究表明，V600E亚型在没有吸烟史的人群中更为常见。研究报告称，携带V600E亚型的患者在接受含铂化疗时，无进展生存期、无病生存期和总生存期较短。

BRAF突变的肺癌可用BRAFi联合或不联合MEKi治疗，该策略已被推荐作为此类肿瘤的一线或后续治疗方案，特别是对于具有V600E突变的患者。针对这些肿瘤的靶向治疗包括单药维莫非尼、单药达拉非尼以及达拉非尼和曲美替尼联合治疗，记录的客观缓解率分别为 42%、33% 和 63%。

程序性死亡受体1（PD-1）是CD28家族的一员，是一种关键的免疫检查点受体，表达于活化的T细胞、B细胞和NK细胞表面，在肿瘤免疫逃逸中起着至关重要的作用。PD-L1是PD-1的主要配体，在包括NSCLC在内的不同类型的肿瘤中上调。PD-L1传递负向共刺激信号并与PD-1结合，通过诱导T细胞凋亡或耗竭来降低细胞免疫反应。单独使用PD-1或PD-L1（免疫检查点）抑制剂治疗或与化疗联合治疗时，NSCLC中的PD-L1免疫阳性可提高生存率。抗PD-L1免疫疗法已被批准作为晚期肺腺癌的一线或二线治疗选择。PD-L1表达的患病率为 13%-70%。PD-L1与驱动突变同时表达的情况更少，并且有人推测驱动突变会阻碍抗PD1/PD-L1药物的疗效。

伴有BRAF突变和PD-L1过表达的NSCLC腺癌

关于BRAF突变型肺癌中PD-L1表达的患病率，存在矛盾的数据。Pandey等人评估了具有可靶向突变的肺癌中PD-L1的表达频率。PD-L1在EGFR突变阳性（EGFRmut+）肿瘤中的表达频率最高（37.93%），其次是KRAS突变阳性（KRASmut+）肿瘤（20.68%）；没有BRAF V600E突变，随后没有发现关于BRAF V600E和PD-L1共同表达的数据。Li等人在中国 1370 例NSCLC中评估了PD-L1表达与驱动突变的存在情况。其中 10 例（0.7%）携带BRAF突变，其中 7 例BRAF突变病例的PD-L1肿瘤比例评分（TPS）表达至少为 ≥1%。

Dudnik等人确定了 39 名患有B-Raf突变（BRAFmut）NSCLC的患者。在这些肿瘤中，对 29 名患者进行了PD-L1表达评估，其中 42% 为BRAF V600E突变体高表达状态（≥ 50%），32% 为中等表达状态（1–49%，A组），而非BRAF V600E突变分别有 50% 和 10% 为高表达和中等表达（B组）。接受ICPi治疗（包括帕博利珠单抗、阿替利珠单抗和纳武利尤单抗）的患者在A组和B组中分别获得 25% 和 33% 的客观缓解率，无进展生存期（PFS）分别为 3.7 个月和 4.1 个月（95%CI，0.1–19.6）。

Mazieres等人评估了 551 名晚期NSCLC患者，发现其中 43 名携带BRAF突变。在 43 名携带BRAF突变的患者中，9 名表达PD-L1，表达PD-L1细胞的中位百分比为 50。接受ICPi治疗的BRAF突变患者的中位客观缓解率为 13.6 个月，中位PFS为 3.1 个月。吸烟者的BRAFmut患者的PFS明显较高，而V600E亚组的中位PFS在数值上较短（1.8 个月 vs 4.1 个月）。

新兴的临床前和临床试验已证明，免疫疗法与靶向疗法相结合可有效治疗恶性黑色素瘤。使用BRAFi和MEKi靶向MAPK通路已证明具有协同作用，可改善小鼠模型肿瘤微环境中的抗肿瘤免疫力。此外，临床前数据显示，与单独使用靶向治疗相比，BRAFi和MEKi联合治疗可显著缩小肿瘤体积。一项针对转移性黑色素瘤的维莫非尼、考比替尼和阿替利珠单抗联合治疗的 1b 期研究表明，未经证实的客观缓解率（ORR）为 85.3%。随机 2 期试验KEYNOTE-022报告称，与安慰剂相比，同时接受达拉非尼和曲美替尼与帕博利珠单抗治疗的转移性黑色素瘤患者的PFS更长（16.0 个月对 10.3 个月）。其它试验的初步数据报告显示，BRAFi联合或不联合MEKi加ICPi治疗晚期黑色素瘤会产生副作用，导致停止此类联合治疗。

ICPi在治疗BRAF突变、PD-L1表达转移性NSCLC方面已显示出益处，主要在BRAFi后的二线治疗中。然而，ICPi与BRAFi联合用于晚期NSCLC的一线治疗的益处尚未完全确定。对这名 63 岁的菲律宾患者，他患有肺腺癌并伴有转移性肌肉骨骼病变，使用ICPi 和BRAFi联合药物治疗，在症状控制方面取得了良好的临床反应，并且副作用可以耐受。

原发性肺腺癌引起的转移性肌肉骨骼病变

原发性肺癌转移最典型的部位是肝脏、脑、肺、骨和肾上腺。在播散性疾病中，很少观察到肌肉转移。肌肉转移的实际发生率尚不清楚，但根据一系列尸检结果，认为约为 0.8%。疼痛是最常见的症状（83%）；78% 的病例可触及肿块；5 年生存率为 11.5%，中位生存期为 6 个月，这表明骨骼肌转移是一种侵袭性疾病。

有多种理论可以解释疾病转移很少发生在肌肉中；但其中没有一种理论可以完整解释，也许几种理论结合起来可以。最重要的假设是机械相关（肌肉收缩、高组织压力和极其多变的血流）、代谢相关（pH值、乳酸生成和有毒的自由基氧）或免疫相关（细胞和体液免疫以及超敏反应）。虽然骨骼肌具有丰富的脉管系统，但血流极其多变，特别是在β-肾上腺素受体的影响下。在运动过程中，毛细血管扩张，其中所含的血液量可能比静息状态下增加多达 800 倍。无论血流如何，骨骼肌组织可能都是肿瘤的不良环境，这可能与乳酸代谢有关。

本报告中的NSCLC患者有三个导致预后不良的特征——PDL1过表达、罕见的BRAF突变和罕见的肌肉骨骼转移——研究人员希望他对一线帕博利珠单抗和维莫非尼治疗的良好反应能够长期持续下去。尽管这种情况罕见且被认为预后不良，但出现转移性疼痛性肌肉骨骼病变的BRAFmut+ PD-L1过表达肺腺癌可以对ICPi和BRAFi药物联合治疗产生良好反应。

参考文献：

Ngelangel CA, Sy FF. BRAF mutant PD-L1 positive metastatic musculoskeletal lesions from primary lung adenocarcinoma treated with combination vemurafenib and pembrolizumab: a case report. J Med Case Rep. 2024 Sep 28;18(1):450. doi: 10.1186/s13256-024-04773-z. PMID: 39334445; PMCID: PMC11437808.