动脉粥样硬化是个动态的病理过程，有的快有的慢。那么快速进展的人比例有多高？有何病理生理机制，怎么预测？有效干预措施有哪些？

近日，中国医学科学院阜外医院宋雷、江瑶等在本刊就此进行了详细阐述。

图1 冠状动脉粥样硬化病变快速进展的病理生理机制、评价标准、预测因素与治疗措施

诊断标准因影像技术不同而存在差异

对于冠状动脉粥样硬化病变快速进展这一概念的提出，也不是新鲜事儿了，不过其命名和定义均未统一，部分研究称之为“斑块快速进展 ”或“加速性动脉粥样硬化 ”。

冠状动脉粥样硬化病变快速进展的诊断标准准因影像技术不同而存在差异。

使用造影评价的研究通常采用如下定义，2~3 年内病变进展且满足下列标准之一：

（1）首次造影直径狭窄≥ 50%，第二次造影时管腔丢失≥ 10%；

（2）首次造影直径狭窄 <50%，第二次造影时管腔丢失≥ 30%；

（3）病变在数月内进展至完全闭塞。

应用冠状动脉CT血管成像（CCTA）或腔内影像技术评价的研究，通常将动脉粥样硬化斑块体积百分比（PAV），即斑块体积与血管体积的比值，每年增加 1% 定义为病变快速进展

作者介绍，基于中低危冠状动脉介入治疗人群的FAVOR Ⅲ China研究2年随访发现，有1%的患者基线造影显示狭窄程度仅20%~30%，但在1~2年内快速进展到 80%以上，且出现了缺血驱动的血运重建事件。

机制：涉及医源性损伤、斑块破裂- 愈合循环、炎症

经典的病变快速进展理论认为，医源性操作导致的内皮损伤诱导血小板聚集和血栓形成，并继发血管平滑肌细胞增殖和纤维化，是病变快速进展的重要机制.

这种快速进展好发于心脏移植术后、冠状动脉旁路移植术后和冠状动脉介入治疗术后的人群。

除医源性损伤外，动脉粥样硬化存在一种快速的进展方式，分为正性重构期和快速进展期，前者狭窄程度相对稳定，但斑块生长活跃，后者涉及斑块内新生血管形成、斑块内出血、复发性“破裂-愈合”等机制，导致狭窄迅速加重。

复发性“破裂-愈合 ”斑块在光学相干断层扫描（OCT）上表现为光学密度不同的层状结构。

此外，炎症也加速动脉粥样硬化并参与斑块的破裂和愈合。

动物实验还显示，心肌梗死、脑卒中等缺血事件还会通过刺激小鼠体内单核细胞募集、触发单核细胞训练免疫、提高全身炎症反应而加速病变进展。

预测：传统风险因素、斑块形态学特征、糖脂代谢指标和炎症因子均具有价值

年龄、性别、脂质代谢紊乱、糖尿病、吸烟等传统危险因素与病变快速进展相关。

其中脂质代谢紊乱是病变快速进展的关键环节。相较于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），非 HDL-C 和甘油三酯（TG）与 ΔPAV呈正相关且更为显著。

快速进展的病变易合并易损斑块特征，如信号衰减斑块、点状钙化、正性重构和“餐巾环 ”征，对病变快速进展及其预后有一定预测价值。

在传统危险因素和累及节段数评分的基础上，加入基线斑块负荷（即PAV）和易损斑块特征可显著提高预测病变快速进展的能力。

此外，糖化血红蛋白水平、血糖变异性均与冠脉病变快速进展有关。

C 反应蛋白（CRP）可独立预测冠状动脉介入术后非罪犯病变快速进展。

评估冠状动脉炎症的血管周围脂肪组织、基质金属蛋白酶、细胞间黏附分子、骨桥蛋白等炎性标志物可能与病变快速进展相关，但证据有限。

部分免疫检查点如细胞毒T 淋巴细胞相关蛋白 4（CTLA-4）、程序性死亡受体 1- 程序性死亡配体 1（PD-1-PD-L1）已被证实可负向调节动脉粥样硬化，研究证实免疫检查点抑制剂使斑块总体积的进展速度较用药前增加 2 倍。

此外，体内一些微小核糖核酸与脂质代谢和炎症相关，可能参与病变快速进展。

治疗：降脂治疗首当其冲，新的有效靶点还在路上

对于病变快速进展，目前可选择的干预措施有限，主要证据多基于传统危险因素控制。以降低LDL-C为核心的降脂治疗是目前最有效的手段。

一项基于PESA队列的研究纳入3 471例40~55岁既往无心血管病史的无症状人群，44.1%基线时超声检查存在颈动脉或股动脉斑块，经过6年随访发现，8%的参与者斑块完全消失，其中戒烟、女性、低纤维蛋白原水平、低 LDL-C水平是病变消退的独立预测因子。

这提示，严格控制心血管危险因素是有效预防病变快速进展的基础。

他汀类药物具有降低LDL-C水平、抗炎、抗氧化和稳定斑块等多重作用，能显著减缓病变快速进展。

PCSK9抑制剂联合他汀类药物治疗也可显著降低 PAV 和斑块总体积，且不受全身炎症水平的影响。

冠状动脉粥样硬化相关治疗药物可能抑制病变进展，比如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可显著延缓非钙化斑块进展、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂等可有效降低小鼠斑块负荷。

然而上述干预措施对病变快速进展是否有效仍缺乏证据。

还有研究显示，超生理剂量的嘌呤能P2Y6受体抑制剂可显著降低小鼠粥样斑块负荷。

易损斑块和炎症作为病变快速进展的预测因素，也是潜在的治疗靶点，通过抗炎、抗氧化、促进自噬、抑制新生血管生成等途径稳定斑块或许能抑制病变快速进展，但目前尚未发现有效的分子。