心脏竟塞了个拳头！深夜紧急入院，医生惊呼：怎么现在才来？
本文作者：云也
接到外院紧急联络电话 30 分钟后，救护车的鸣笛声划破午夜的平静。
从救护车上接下患者，急诊科医生立刻来到床边：
患者呼吸窘迫，血氧饱和度明显下降，意识模糊——考虑呼吸衰竭伴心源性休克。医生们立即行气管插管，并予补液生命支持。
而让这位肝癌患者不得不紧急深夜转院的，是他体内一颗随时可以夺走他生命的「定时炸弹」：他的右心房内，正被满满当当塞着一枚拳头大小的瘤体……
此刻他的心脏，向全身泵血已十分艰难，每一次心跳都是在鬼门关上的挣扎，全身器官供血随时都可能出现中断！
7 个月：未有效治疗，已严重到无法手术？
时间倒转至 4 天前。
患者有 15 年乙肝肝硬化病史，7 个月前在当地医院体检发现肝脏占位病变，并确诊肝细胞癌，但他一直未进行治疗。此次患者在体力活动后出现腹胀胸闷，休息后不能有效缓解，同时他的下肢及面部出现浮肿，于是到当地医院就诊，医生收入院治疗。
这样的症状对于一个肿瘤患者而言，看上去并不紧急，当地医院遂进行了 CT 检查。
检查结果却让医生倒吸一口凉气——患者不仅肝脏有明显占位，肿瘤还顺着肝静脉长入下腔静脉、直达心脏，几乎占满了他的右心房，同时右肺动脉也可见癌栓。
影像所示肿瘤情况
据文献报道，肝癌侵犯右心房，在肝癌患者中的发生率仅为 1～4.8％ [1-2]，病情危急，病死率极高。一旦肝癌侵犯肝静脉、下腔静脉、右心房并形成癌栓，由于解剖位置深，手术难以彻底清除。
——通常，这种情况，就已被列为手术治疗的禁忌证。
然而，在这名患者体内，如此巨大的瘤体更是极为罕见，一个连体的癌栓不仅在肝区占位、下腔静脉阻塞血液无法回流心脏，还填满了右心房——此刻患者的血流动力学已是极度不稳定的状态，随时可能出现心力衰竭、呼吸衰竭，失去生命。
看完片子，接诊医生立即意识到，7 个月未有有效治疗，患者的肝癌病情的复杂和致命，已远远超出预期，必须立即转送有更成熟救治能力的上级医院。
于是，浙大二院解放路院区便接到了夜半三更这个十万火急的转院电话。
6*8cm：「哑铃」形巨大癌栓，一端塞满心房
进一步的影像学检查结果，肿瘤整体像一个「哑铃」，肝脏原发灶通过肝静脉、下腔静脉长入右心房，急诊手术取栓势在必行。
而且更加艰难的是，要做的不仅是现在救下患者的生命，更要考虑尽可能延长生存期，手术方案有且只有一种选择：
通过胸腹部联合手术，从心房、下腔静脉，直到肝脏，把这个巨大的癌栓，连同右肺动脉的癌栓，在一场手术中整体取掉。
这无疑会是一场布满荆棘的持久战，因此即便手术十万火急，术前，肝胆胰外科主任医师严盛团队，还是与心脏大血管外科主任医师程海峰团队一道，详细讨论了手术方案及细节，同时决定必须采取体外循环技术辅助。
体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）是将患者的血液从心肺转流到体外构建新循环。患者心肺的正常生理功能，包括血液循环、氧合和通气，暂时由体外循环机替代。
体外循环系统示意图 图源：文献 3
在 CPB 中，静脉血液从右心房引出，经 CPB 静脉管路引流到静脉储血器内。体外循环机通常配有真空装置辅助静脉引流，这样不仅可以维持手术野无血，还可以使用更细的静脉导管，减少 CPB 管路的容量。
动脉血泵的功能类似人工心脏，可以将储血器内的血液抽出，再泵入变温器和人工肺（氧合器或气体交换器），再经过动脉管路的过滤器。然后，血液通过升主动脉或其他大动脉插管回到患者体内。
大多数情况下还会将心脏与循环分离（如，主动脉横断钳闭）并灌注心脏停搏液，以便心外科医生在术野基本无血，同时其他终末器官保持充分氧合和灌注的条件下对停搏心脏实施手术。
而本例采用体外循环，对于患者的肝区手术而言，同样能有效降低术中的大出血风险。
术前讨论
7 小时：直至深夜的战役
入院当天下午 18:50，由 6 名医生联合进行的手术正式开始。
术中
首先进行体外循环建立，CPB 管路完成预充和调试、抗凝，随后为患者进行血管插管。
在麻醉医生和体外循环医生对患者生命体征、CPB 管路压力、温度和血氧饱和度、血气、血红蛋白、血钾等血液指标的密切监测下，手术正式开始。
肝胆胰外科团队即行开腹，手术视野进入肝区，便探查到大小约 4cm 的肿块。肿块沿着血管侵犯肝右静脉，静脉中填满癌栓，并进一步沿着人体最大的静脉干下腔静脉，一直长进右心房。
心外科团队开胸后，在右房内见到的癌栓更为巨大。这颗长达 8cm 的癌栓，看起来比片子上更加震撼——质韧、不规则，如同一个拳头，要随时打断患者的生命。
刻不容缓，心外科团队即行切开右房及下腔静脉。
目前心房的癌栓由肝脏经下腔静脉，与心房内的癌栓整体相连，于是心外科团队选择在下腔静脉-膈肌入口处，将癌栓做离断，最终从右房取出上段肿物。
术中
而除了心脏的巨大癌栓，患者还存在较大的出血风险。
一方面，患者腹腔存在大量腹水，组织水肿，明显肿胀淤血，这是肝脏肝硬化严重的表现，本身意味着术中出血的风险陡增。
同时，由于体外循环正在进行，从原理上，血液与 CPB 管路的非内皮表面接触会引发强烈的炎性反应 [4,5]，这会激活血小板，启动凝血级联反应，因此患者体外循环同时常规需要对血液进行肝素化，意味着术中凝血功能大大降低，进一步增大切肝时出血风险。
于是主任医师严盛一面要求接下来的手术中要打起十二分精神，对所有出血点细致、快速缝合，一面与心外科团队沟通，尽可能快速闭合心房和下腔静脉，以期尽早停用抗凝药物。
接力棒交到肝胆胰外科，尽管在体外循环情况下，肝脏处于冷缺血状态，这样会大大减少肝脏术中出血。但是，主任医师严盛仍然要求接下来的手术中要打起十二分精神，游离肝脏，切除右半肝，打开下腔静脉，完整切除右肝静脉和下腔静脉癌栓，所有操作一气呵成。
除掉最大的两个祸患之后，团队继续将堵塞在右肺动脉的最后一块 1*1.5cm 肿物切除，心外科团队随即用牛心包补片重建下腔静脉、关闭右心房。
取出的巨大癌栓
终于在凌晨 2 点，这场大手术成功将患者从鬼门关拉了回来。
患者的术后恢复可谓相当顺利。主任医师严盛给患者制定了辅助治疗方案：仑伐替尼 +PD-1 治疗，并嘱咐定期到门诊就诊复查。术后 11 个月患者复查 PET-CT 示肺部转移可能时，又针对肺部转移灶进行放疗。
如今，患者术后已存活 1 年零 3 个月，日常生活无碍——大手术和癌症，并没有对他的生活造成太大的影响。
同时，单从生存期来看，也已经远远超过文献统计的 6～8 个月 [4]。
「基本功扎实的外科团队，医院麻醉、重症医学的技术保障是确保手术方案顺利进行的前提。而外科医生作为刀尖上的舞者，面临风险较高的危重疾病，必须拥有勇于挑战的勇气，瞻前顾后只会延误战机。」主任医师严盛这样总结。
「患者术后的长期存活，得益于及时的外科干预。在内科治疗连循环都无法确保稳定的情况下，及时和恰当的外科干预至关重要。」
特别致谢：感谢浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科 副主任医师 郑翔 、住院医师 刘星雨 对本文做出的重要贡献
策划：云也 | 监制：gyouza、carollero
题图及插图来源：除标注外均为救治团队提供
参考资料：
[1]Edmondson , Steiner P. Primary carcinoma of the liver: a study of 100 cases among 48,900 necropsies. Cancer. 1954 May;7(3):462-503.
[2]郭宇,陈规划.肝细胞肝癌合并肝静脉、下腔静脉及右心房癌栓的诊断与治疗[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2013,2(01):53-55.
[3]Barry, Aaron E. MD*; Chaney, Mark A. MD*; London, Martin J. MD†. Anesthetic Management During Cardiopulmonary Bypass: A Systematic Review. Anesthesia & Analgesia 120(4):p 749-769, April 2015. | DOI: 10.1213/ANE.0000000000000612
[4]Warren OJ, Smith AJ, Alexiou C, et al. The inflammatory response to cardiopulmonary bypass: part 1--mechanisms of pathogenesis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009;23(2):223-231. doi:10.1053/j.jvca.2008.08.007
[5]Barry AE, Chaney MA, London MJ. Anesthetic management during cardiopulmonary bypass: a systematic review. Anesth Analg. 2015;120(4):749-769. doi:10.1213/ANE.0000000000000612
[6]Cabibbo G, Enea M, Attanasio M, et al. A meta-analysis of survival rates of untreated patients in randomized clinical trials of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2010 Apr;51(4):1274-83.
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