肚子烂出 4 个「肛门」，患者绑着矿泉水瓶找我看病
「医生，我想试着再做一次手术。」
来到中山大学附属第六医院放射性肠病专科门诊时，这名患者的肚子上挂着 3 个「粪袋」，身上的瘘口及尿道口不受控制地排出消化液和粪渣。他在 8 年内先后经历了 6 次腹、盆腔手术，已经出现了多发的复杂瘘口和严重的腹腔粘连。
接诊时患者造口护理情况
「这样的情况下再次进行开腹手术是非常困难的，」中山大学附属第六医院结直肠外科副主任医师马腾辉介绍道，「不论从患者还是医生的角度，这都可能会是『最后一次手术』。」
8 年 6 次进腹手术，他成了医生眼中的「烫手山芋」
患者今年 44 岁，于 2015 年前诊断出「乙状结肠癌」，后又进行过多次放化疗与手术。两年前，因肠癌复发行全盆器官联合切除手术（TPE 手术）后，出现了严重的空盆腔脏器综合征（empty pelvis syndrome，EPS）。
患者历次就诊经历
EPS，是在盆腔脏器切除后，盆腔内残存空腔内逐渐积液，在乏氧封闭的空盆腔内发生感染积脓，导致盆腔内感染、慢性积液、切口延迟愈合等。后续随着腹部肠管逐渐移位坠入盆腔内，接触盆腔内慢性炎性病变，继而引发肠梗阻、慢性肠瘘及窦道形成[1]。
空盆腔脏器综合征发生机制 [1]
对绝大多数胃肠外科医生来说，为既往多次腹盆腔手术史的患者再行手术是一个棘手的难题。特别是并发 EPS 的患者，盆腔内原本的脏器已经摘除、或是在多次手术后再加上反复炎症感染，腹腔粘连严重，导致盆腔解剖结构不清。
「就好像开盲盒，即使术前的影像学检查再完善，术中都可能出现意料之外的情况。而一旦解决不好，后面又将出现一连串的连锁反应。」参与治疗的主治医师周佐霖解释道。
同时，患者全身体表共有 4 个「出口」持续漏出消化液，已经严重影响到日常生活：他每日只能脱光裤子坐在家中的凳子上，用一个水盆在下面接着不断流出的粪水。出门就医时，只能携带一个自制的矿泉水瓶，用来盛接流出的液体。
患者身上造口与瘘口情况
同时，肠液大量丢失导致患者出现严重营养不良、电解质紊乱以及微量元素丢失，患者反复经历腹痛、瘙痒、发热，并且因此畏惧进食，体重出现进行性下降。入院时，患者体重仅有 43.5kg。
「患者比较年轻，只有 44 岁，如果继续行保守治疗，后续将毫无生活质量可言。」中山六院放射性肠病专科是首批中国放射性肠损伤中心，对于复杂放射性肠病患者有着丰富的治疗经验。马腾辉评估后判断，患者的情况虽然复杂，但可以通过手术治疗解决。
只做一次手术，同时解决 4 个「出口」
入院后，马腾辉立即联合影像科、泌尿科、造口伤口专科、临床营养与微生态科、康复医学科等多学科会诊，对患者进行全周期的规划治疗：
首先，要纠正患者的营养不良状态，使患者可以耐受手术；其次，再进行剖腹探查手术，切除坏死病变组织；最后，帮助术后患者过渡回归到正常生活水平。
营养治疗方面，由临床营养与微生态科制定方案：以肠外营养为主，肠内营养为辅。肠内营养选择容易消化吸收的短肽类制剂口服，并根据患者情况随时调整用法和用量。
外科治疗方面，基于 EPS 的病因及临床特点，主要以盆腔内清创引流、处理盆腔内肠瘘、盆底重建消除空盆间隙及恢复肠管正常位置为主。重点在于首先要厘清患者病史、手术史，明确每一个瘘口的出现时间、所在部位与具体成因。否则，病因未能消除，术后肠瘘仍易复发。
那么，怎样设计手术，才能一次性解决患者身上的 4 个「出口」？
患者体表造、瘘口情况
为进一步厘清患者肠瘘情况，医生们为患者完善了各项影像学检查。其中发现，除了体表的 4 个「出口」，患者盆腔内还存在多发瘘管，具体结构不清，部分开口会阴部皮下，形成患者下腹部肠皮瘘，导致患者反复感染。同时，粪水从下方瘘口漏出，以致于横结肠造口间断停止排气排便。
盆腔 MR 平扫可见：乙状结肠癌术后复查，吻合口观察不清；直肠壁多发缺损、瘘；盆腔内多发条管影形成，其中部分瘘管开口于会阴部皮下，并累及双侧闭孔内肌、肛提肌。膀胱、前列腺及双侧精囊腺结构未见显示（患者先前手术已摘除）。
结合病史和患者瘘口情况，基本的手术方案已经可以确定：
第一步，关闭上腹横结肠造口，切除会阴部、阴茎根部瘘管，解决患者频繁漏液的困扰；保留泌尿系造口。
第二步，切除盆腔内病变肠管（小肠瘘、直肠吻合口瘘），并进行大网膜盆腔填塞与盆底重建，以消除空盆间隙，避免再次 EPS 而进行手术。
最后一步，由于关闭了原本的横结肠造口，为方便患者生活，还要重新设计一个新造口解决患者的排泄问题。
「这里也考虑到了保肛的问题，患者既往二次手术都寻求了保肛治疗，但收效甚微，肛门最终还是失去了排泄功能。患者这次也是主动提出，不愿再进行保肛手术。」周佐霖医生回忆道。
针对该患者而言，是否进行保肛手术，主要有三个考量因素：肛门功能、盆腔肿瘤复发情况、病变距肛门位置。患者此前有肠癌术后肿瘤复发和多年盆腔放疗史，后又行 TPE 再保肛手术，故吻合口瘘发生概率极高。虽然目前原发肿瘤稳定，但多次直肠手术后难以保障肛门功能。
因此，在进行充分沟通后，决定不再进行保肛手术，而是为患者在左下腹（原泌尿系造口对称处）重新做一个新的结肠造口。
住院第 14 天，在医院的营养治疗下，患者体重已经增加到 49kg，BMI 约 20.4kg/m2，达到耐受手术的基本要求。
开腹：盆腔粘连、病变肠管宛若迷宫
2023 年 8 月10 日 20 点 3 分，在麻醉科的保驾护航下，手术终于正式展开。术中沿原腹正中线切开进行剖腹探查，发现盆腔内网膜多发粘连、少量腹水。
术前检查可见盆组小肠粘连于盆底，呈膜性粘连，病变小肠及小肠瘘与原尿道内口残端相通；部分管与腹壁相通，潜行于皮下，开口于阴茎根背部皮肤远端。
经过简单的术中讨论，马腾辉评估可以按照原定计划，对回肠-结肠-皮肤-阴茎-盆腔-代直肠吻合口瘘并多发瘘管予以切除。
「手术操作并不算难，接下来，就是依次关闭原横结肠造口、切除病变肠管。主要是注意保护改变位置后的代膀胱与输尿管，对复杂的肠粘连进行小心松解，防止出现盆腔大出血。」
约 5 小时后，一段长达 40cm 的病变肠管被顺利切除，术中出血仅 300ml。
术中切下的病变组织
接下来，就是进行全盆底重建：将带血管蒂大网膜填塞于盆腔，用 10*15cm 生物补片间断缝合固定于盆底及大网表面，消除空盆间隙。
大网膜内移植，填塞于盆腔，消除空盆间隙；盆底补片重建
盆腔填充是 EPS 治疗的关键步骤，常见的填充方式包括以人体自身组织（大网膜、肌皮瓣和肠系膜等）进行填充和外源性材料（硅胶假体、生物网和水囊等）进行填充。据文献报道[2-3]，使用可吸收材料的生物补片对盆腔进行填充封堵，可有效阻止腹腔内器官坠入盆腔残腔内，降低 EPS 相关并发症（盆腔感染、伤口感染、二次手术等）的发生概率。
最后一步，于代直肠吻合口近端 10cm 处离断结肠，行左侧腹壁降结肠永久性造口。手术至此取得圆满成功。
周佐霖主治医师（左）与马腾辉副主任医师（右）正在为患者进行手术。
术后，结合加速康复外科治疗理念，中山六院临床营养治疗团队给患者定制了过渡期的饮食方案，指导他从流质逐渐过渡到普通饮食，逐步恢复经口进食。并在康复科指导下早期开始下床活动，改善对手术应激状态和此前畏惧进食的心理障碍。
术后第 11 天，患者顺利出院，腹壁尿、粪双造口排泄功能正常，可以进行正常饮食。不仅如此，患者还比住院前胖了足足 20 斤。
患者出院前造口换药情况
出院后一周左右，马腾辉团队收到了患者发来的照片——原本只能在家饱受肠瘘折磨的患者，现在已经可以出门旅游。
作者后记（滑动可查看）：
患者出院后，随文中周佐霖医生继续在深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院）肛肠外科进行随访与后期治疗。
深圳市第二人民医院肛肠外科结直肠肛门及盆底治疗临床业务广泛，病种齐全。该科室放射性肠病治疗专业组专注于放射性肠损伤的临床研究，擅长慢性放射性直肠损伤、放射性小肠损伤的微创外科治疗。
随访至今，患者生活质量明显提高，体重稳定（已增长至 58 kg），腹部粪、尿双造口功能正常。
特别致谢：感谢 深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院）肛肠外科主治医师 周佐霖 对本文的重要贡献
策划：ame | 监制：gyouza、carollero
题图及插图来源：救治团队提供，经患者本人同意
参考资料：
[1]董秋石,武爱文.对空盆腔综合征的认识及其防治[J].中华胃肠外科杂志,2023,26(3):241-247.
[2] Lee P, Tan WJ, Brown K, et al. Addressing the empty pelvic syndrome following total pelvic exenteration: does mesh reconstruction help?[J]. Colorectal Dis, 2019, 21(3):365-369. DOI: 10.1111/codi.14523.
[3] De-La-Noval B, Zapardiel I, Etemandi S, et al. A new proposal of pelvic floor reconstruction using biosynthetic mesh after abdominoperineal radical surgery in gynecological cancer: a case series[J]. Int J Gynecol & Clin Pract, 2017, 4(1). DOI: 10.15344/2394-4986/2017/132.
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