江苏苏州：医保 AI 智能办
一、案例简介
苏州市医保局依托大语言模型强大的语义理解能力，打造统一的智能化服务门户——医保数字人，苏州医保AI智能办，融智问+智推+智办功能为一体，实现一个入口，医保业务服务全量整合。即参保人员可以通过语音、文本、图片等方式，完成咨询、查询、办事等一体化服务，实现政策咨询、待遇查询、个人信息查询、办事指引、智能跳转、业务智办、药品查询、智能挂号缴费8大应用场景的整合和统一，平台可在不同终端间（PC端、移动端、热线、数字人、自助终端等）实现功能互通、数据同步和服务一致性，满足用户在多场景下的医保服务需求，为参保群众提供全天候、个性化的智能服务，推动医保服务朝数字化、智能化、精细化方向大步迈进。
核心目标：构建“1”个统一服务门户，打造“N”个业务智能体。通过构建医保AI智能经办服务门户，聚焦医保高频经办业务，融合多模态大模型、关键算法创新，打造相应的智能体服务，推动线上“能办”走向协同“智办”。
二、功能特点
“1+N”医保智能化服务体系。其中智能问答体基于专业知识库与大模型语义理解，提供政策解读、多轮交互咨询，还能关联业务视频指引与经办渠道跳转，解决信息获取偏差问题；智能挂号体支持“一句话挂号”，实时对接号源实现医院、科室、专家精准匹配，结合多轮交互调整与全流程服务，满足多样化就诊需求；药品智搜智能体突破关键词搜索局限，支持语义模糊检索、图片搜药，联动周边药店信息实现一键比价与导航，简化购药流程；业务智办智能体对异地就医、城乡居民参保登记等高频业务重构流程，依托数据共享自动填充信息、机器视觉校验材料，提升办理效率；信息查询智能体支持自然语言查询医保缴费、个人账户、支付记录，快速返回精准结果。
三、应用成效
典型案例（先诊后付）：为有效解决患者就医时重复排队缴费的问题，提高就诊付费效率，提升群众看病就医体验感，苏州市医保局运用互联网+移动支付+信用等模式，整合医保、医疗、银行三方资源，通过多个信息系统改造对接，重塑就医流程，优化服务模式，打造就医结算线上“一站式”服务平台。截至目前，平台注册量246万人，使用量509万次，结算金额43762万元，平均节省患者就医排队时间15分钟。该项目获得2023年数字苏州优秀案例及2023年度苏州市改革典型案例等荣誉。
四、创新亮点
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 刘新雨