徕卡神刀博览

第134期

观点摘要

广州医科大学附属第一医院神经外科学科主任夏成雨：矢状窦旁脑膜瘤手术，我从2014年开始，到现在个人累计完成量应该在200例左右，包括部分多次外院术后残留复发，或者放疗后复发的，也摸索出一套成熟的经验，并进行了部分推广。对于矢状窦旁脑膜瘤患者，特别是年轻病人，我建议首选全切，即使是肿瘤位于中央区，绝大多数病人在术后1-3个月内，可以恢复正常行走。矢状窦旁脑膜瘤切除术，我在分辨肿瘤与硬膜附着点边界之前，一般情况下尽可能不去电灼，而是首先拿血管钳去撕，因为在电凝过程中，碳化的地方里可能藏有瘤细胞，而且有可能会损伤周围的回流静脉。原发矢状窦旁脑膜瘤和残留复发肿瘤慎选放疗，因为易诱发肿瘤病理升级和瘤周脑水肿、癫痫等并发症。

本期专家访谈

神外前沿：您在哪些疾病的手术中有相对优势呢？

夏成雨：我主要擅长颅底肿瘤、烟雾病、颈动脉内膜剥脱等外科手术，其中颅底肿瘤包括岩骨斜坡脑膜瘤、颈静脉孔区肿瘤、脑深部肿瘤如松果体区肿瘤等各种肿瘤，以及矢状窦、横窦、窦汇等大静脉窦旁脑膜瘤等等。

神外前沿：矢状窦旁脑膜瘤要全切除？

夏成雨：矢状窦、横窦、乙状窦等侵犯大静脉窦脑膜瘤，目前国内外学术界对这个位置的脑膜瘤全切除有一定的争议。

争议在于许多病人咨询了不同的专家，给的意见不一致：有的专家反对全切，特别是在矢状窦旁临近功能区的脑膜瘤；有的专家建议等瘤子把矢状窦长闭了再来外科手术除切；有的专家说把肿瘤大部分切掉，窦内残余一部分，窦的基底部进行电灼，然后残余瘤子再伽玛刀治疗；有的专家建议小的瘤子暂时观察，特别是年轻病人。

我做过很多矢状窦及横窦等大静脉窦旁脑膜瘤的手术病例：有的窦腔完全闭塞；也有未完全阻塞的；还有刚刚附着窦侧壁的。国际上把窦旁脑膜瘤根据窦侵犯的程度分成6型，但不管肿瘤长成什么样，目前在我手里都是做到全切，绝大多数术后功能没有明显的下降，少数术后肌力短时间下降，到术后3月基本恢复。也没有发生过病人大面积脑肿胀或者术中大出血，包括术后去骨瓣减压等暂时还没有发生。

所以对于矢状窦旁脑膜瘤患者，特别是年轻病人，我建议首选全切，因为他们生存期长。全切确实有一部分病人会出现暂时性的肢体肌力下降，但这些病人多数在一个月到三个月之内，可以恢复到基本上正常行走，或者基本恢复到术前状态（这些都是复发甚至有的放疗果后再手术的）。

神外前沿：全切除后还需要哪些后续治疗吗？

夏成雨：对于矢状窦脑膜瘤，我主张全切以后不建议放疗。

我遇到不少矢状窦脑膜瘤病例：第一次手术的时候把肿瘤部分切除，病理是1级，残余的肿瘤长大了进行伽玛刀治疗，再做第二次手术时，病理报告就是2级的了，这还不是一两例；多数病人残留的肿瘤在5~10年内长大，这时候处理比较棘手，很多医生不愿意给他再做手术了，这类病人放疗又不合适，而且有的病人放疗过后还容易出现肿瘤周围的水肿，容易引发癫痫。

神外前沿：疑难病例的手术经验和疗效？

夏成雨：目前国内矢状窦旁脑膜瘤没有全切或者横窦旁脑膜瘤考虑手术风险来咨询我的患者比较多。我最近做的一例病人，横窦乙状窦交界区，幕上幕下都有，肿瘤虽然不大，但是横窦和乙状窦里完全长满了，病人主要是头晕症状，在外院说这个部位风险太高，容易出血也切不干净，所以让病人做了两次伽玛刀治疗，肿瘤继续在增长，最终我们可以很安全的把肿瘤全切了，好在这个病人病理还是1级的。

神外前沿：矢状窦旁脑膜瘤手术量？全切除理念和经验的推广？

夏成雨：矢状窦旁脑膜瘤手术，我从2014年开始，到现在个人累计完成量应该在200例左右。

对于矢状窦旁脑膜瘤治疗，我个人摸索这一套经验已经非常成熟了，包括到外院会诊，我已经教会了当地的医生，他完全按照我的这套方法，也成功开展了不少矢状窦旁脑膜瘤全切除术，术后病人没有明显的肢体功能障碍。

神外前沿：矢状窦旁脑膜瘤手术复发后的手术时机？有哪些特别的经验？

夏成雨：我还有另一个的观点，就是有的患者矢状窦脑膜瘤切除术后有残余肿瘤行伽玛刀治疗后复发了，如果肿瘤不是很大，可以不急着做复发肿瘤切除术。为什么不急着去做切除术呢？

因为第一次手术的医生手术后，残留肿瘤可能在原瘤床不同的方向都有，而复发的瘤子长出来后行伽玛刀治疗，肿瘤可能缩小后又长出来了，但是在肿瘤周边可能还有其他残存的瘤细胞，它不断的生长出来，如果早期去干预，手术切除了一个肿瘤，过一段时间在这周边可能又长出来一个肿瘤，也就是说过早进行再次手术当时发现不了周围疤痕里的潜在肿瘤。

我曾遇到过两例病人，开始看到肿瘤复发了，但是很快在复发肿瘤的周边又长了五六个瘤子，这样我第二次做手术时，可以把这批瘤子“一锅端”都给切除掉，否则反复开颅，头皮切口增加不愈合的风险。

神外前沿：矢状窦旁脑膜瘤如何判断全切除？

夏成雨：您提的这个问题很好。矢状窦旁脑膜瘤切除术，传统观念大家喜欢基底部去电灼。我在一般情况下尽可能不电灼，而是拿血管钳先去撕，如果有出血先用血管钳控制好，不要让它出血，也不要急着去电凝，因为电凝过程中，会把瘤体的界面，包括肿瘤跟正常硬膜的界面给它破坏了，碳化的地方里可能藏有瘤细胞，而且有可能会损伤周围的回流静脉，就是我电凝用的很少，迫不得已的时候才会用电凝，一定要看清瘤子和正常硬膜的界面，这时候才考虑去电凝。

神外前沿：矢状窦旁脑膜瘤手术对显微镜的要求？

夏成雨：实际上，我最喜欢用的显微镜是徕卡显微镜，甚至用最老的那一款就是F40型都可以，为什么？它小巧，我单手可以控制它，灵活性很好。

病例摘要

病例1：

患者女，34岁，黑龙江抚远市人

2020年8月因“头痛20天余”检查发现右顶矢状窦脑膜瘤，行手术治疗，术后窦内残留；

2022年5月复查MR示残留肿瘤较前增大，行伽马刀治疗；

2022年9月，开始出现下肢间断性麻木症状，并逐步加重；再次就诊，予以手术全切

病例2：

患者女，45岁，安徽合肥

2014年因“一过性讲话困难发作两次”检查发现额部矢状窦脑膜瘤，行手术治疗；

2019年6月复查MR示矢状窦脑膜瘤术后复发，行伽马刀治疗；

2019年后复查，示肿瘤增大并多发，建议其密切复查，待所有肿瘤生长出后再次予以手术，最终予以手术全切;

病例3：

患者女，59岁，安徽来安县人

2021年4月因“头痛头昏伴呕吐3月，加重20天余”检查发现顶部矢状窦脑膜瘤；

肿瘤巨大且完全侵犯矢状窦，窦内长满肿瘤，予以手术全切；

病例4：

患者71岁女性，中央区矢状窦旁脑膜瘤，伽玛刀后3年肿瘤长大出现偏瘫。该患者3年前（68岁）发现左侧大脑中央功能区、矢状窦旁脑膜瘤，行伽玛刀放疗，今年8月出现左侧肢体瘫痪，复查磁共振发现肿瘤增大，瘤周水肿明显。手术风险和术后残疾风险将高。夏成雨团队予以手术全切，术后28天，患者已可独立行走和如厕。

上图：伽玛刀治疗前后对比

上图：手术前后对比

本期专家简历

夏成雨，主任医师，广州医科大学附属第一医院神经外科科主任，临床医学博士（复旦大学华山医院硕博连读毕业），硕导、博士后合作导师。中国医师协会神经外科医师分会第七届全国委员会委员，安徽省医师协会神经外科学医师分会第二届委员会主任委员，中华医学会神经外科学分会第八届委员会青年委员，中国医促会颅底外科学分会第三届委员、中国垂体腺瘤协作组全国委员，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会第一届全国委员，安徽省首届卫生健康杰出人才，安徽省第八届“省直十大杰出青年”，第十届羊城好医生。美国梅奥医院、凤凰城巴洛神经外科研究所(Barrow Neurological Institute)、德国鲁尔大学、Greifswald大学访问学者，连续8年获评 好大夫在线 全国“年度好大夫（神经外科）”（2017-2024）。广东、河北、山东、江西、湖南、安徽省科技厅科技库评审专家。擅长：各部位脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、胶质瘤等颅脑肿瘤，尤其颅底及脑干肿瘤、矢状窦等大静脉窦旁脑膜瘤全切术；烟雾病联合搭桥；颈动脉斑块狭窄内膜剥脱术。成功手术来自浙、苏、沪、津、黑、川、滇、吉、内蒙古、重庆、山东、江西、湖北、广东等20个省或直辖市疑难复杂颅脑肿瘤。