如何解决医院成本核算的难点？
最近许多同行老师都在询问，哪家医院在全成本核算方面做得好？我深知同行们的困惑，因为这也曾是我在工作中一直思考的问题。
我曾现场拜访了两家大型医院，一家是部属三甲医院，另一家是省属三甲医院。我向两位总会计师请教，想了解医院财务管理中，总会计师们认为最具挑战性的工作是什么。
这两位前辈异口同声地提到了成本核算，尤其是省级三甲医院的总会计师，他出身科班，从医院的基层岗位一步步成长，见证了医院的发展历程。
他坦言，尽管听过许多关于成本核算的课程，阅读了大量的教材和资料，甚至去过其他医院进行实地考察，但他仍未见到一家真正能称得上成本核算做得出色的医院。
这正是当前的现实，成本核算确实是医院财务管理中的一大难题。然而，我发现了一些解决困惑的线索。
近日，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局综合司、国家疾控局综合司联合印发《关于印发<公立医院成本核算指导手册>的通知》。
规范的成本核算有何意义？2021年11月，财政部会计司曾就印发《事业单位成本核算具体指引——公立医院》答记者问，其中提到医疗服务项目成本核算主要服务于医疗服务价格监管。规范医疗服务项目成本核算，有助于更准确地反映医疗服务项目的实际成本，为科学合理地开展医疗服务价格监管提供依据。
「当前国家对公立医疗机构实施差额拨款，医院的经济来源不再仅靠政府拨款，这就对财务管理提出了更精细的要求。加强成本核算，可以让医院管理者更清晰地把握医院的盈亏情况，有利于医院的开源节流。此前，医疗机构的财务管理一直处于比较粗放的状态。成本核算工作至少需要医院有专门从事财务工作的总会计师，即使是大型三甲医院，此前都很少有专职、专业的会计师来处理包括成本核算在内的医院财务工作。」针对这个政策，中国医院协会原副秘书长，广州艾力彼医院管理中心主任庄一强在接受人民日报健康客户端采访时表示。
2017年，原国家卫生计生委、财政部、国家中医药管理局联合发布了《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》。如今，落实总会计师制度仍然是三级公立医院绩效考核的重要要求之一。
「这项制度目前还有待进一步落实，一些医院尚未设置总会计师职务，财务处长也并非由财务专业人员任职。从这个角度看，要在公立医疗机构全面开展成本核算工作，还有很长的路要走。」庄一强表示。
和《通知》一同印发的，还有《公立医院成本核算指导手册》（下文简称《指导手册》）。这份指导手册吸引了我的注意，不仅比之前的资料更为贴近实际，而且解答了我一直以来的困惑。
成本核算为何重要？
成本核算在微观、中观和宏观层面都有广泛应用，分别涉及到医院自身、医疗行业和社会的层面。
医院需要进行成本分析以实现成本控制，这是必不可少的。成本分析和控制的目标包括业绩考核、预算制定和奖金绩效评价，这些都需要成本核算的数据支持。
从行业角度来看，成本核算对医保、财政、卫生等管理部门的医院服务定价、补偿等具有规范作用，有利于医疗行业的良性发展。
在政府和社会宏观层面，成本核算的数据直接关系到政府或公共卫生的绩效评估。因此，成本核算是一项非常重要的工作。
成本核算难在哪里？
成本核算是指医院对其业务活动中实际发生的各种耗费，按照确定的成本核算对象和成本项目进行归集、分配，计算确定各成本核算对象的总成本、单位成本等，并向有关使用者提供成本信息的活动。
医院的运营涉及到人力资源、物资、设备等多方面的资源投入，而成本核算的目的就是将这些资源投入合理地归集到产出的医疗服务中。这一过程的关键在于规范、准确地核算和管理这些资源。
成本核算之所以难度较大，既源于医疗行业的复杂性和特殊性，也涉及到医院自身的管理和信息化水平。
医疗活动的复杂性表现在各科室在提供服务时存在一定的选择性和差异性，而这为成本核算增加了难度。
另外，医院全体职工都是成本核算的对象，作为成本核算的责任主体，他们本身并不具备独立计算、统计、分析成本费用的能力。
此外，成本数据来源于不同的系统，需要通过肉眼和逻辑规则一一清洗，再纳入成本核算环境中，这也增加了成本核算的难度。
正是因为成本核算工作的难度之大，各级管理部门都非常重视，发过很多文件对这项工作进行指导和规范，但目前来看，还有很长的路要走。
如何解决成本核算的难点？
鉴于成本核算的难点，我们可以采用PDCA循环方式来实现。
《指导手册》说得很清楚，首先要确定目标，而且要根据医院自身基础与成本信息需求确定成本核算的主要目标。
目标的设定包括政府层面和医院层面。
按照通知安排：
· 到2025年底，争取实现三级医院全部开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算；
· 二级及以下医院全部开展科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算，· 逐步开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算；
· 到2030年底，力争所有医院均开展上述成本核算工作。
医院层面的目标则包括医院整体成本、科室成本、医疗服务项目成本、病种成本和DRG成本的核算。
其中医疗服务项目成本核算用于医疗服务价格监管。病种成本核算和DRG成本核算用于制定医保支付标准。
三甲大医院和二级以下医疗机构，由于管理的精细化程度不一样，成本核算的的目标也是不一样的。
先评估自己医院的成本核算目标是什么，成本核算得越精细，人力、物力和资金投入就越多，要根据医院发展的阶段的工作重点进行规划。
明确目标后，医院需要建立成本核算工作的制度和流程，明确相关部门的参与职责，形成一个成本核算的组织结构。
很多人都认为成本核算是财务部门的工作，《指导手册》提出成本核算组织结构主要包括成本核算工作领导小组、承担成本核算的职能部门以及兼职成本核算员三个层次。
成本核算工作领导小组的设置非常重要，组长通常由医院主要负责人担任，副组长由总会计师或分管财务的副院长担任，成员则包括各相关职能部门负责人和一些临床科室负责人。组织结构的建立有助于协同各部门的合作，确保成本核算工作的高效进行。
成本核算的数据采集需要通过信息化工具，规范的方法和流程进行，以确保数据的准确性和可靠性。
之后进行检查和改进，形成PDCA循环。这种方式有助于逐步解决成本核算的难点，提高医院成本核算工作的水平。
通过《指导手册》的指导，我们可以更好地理解成本核算的重要性和难点，并通过科学的方法逐步解决问题。
本文为《公立医院成本核算指导手册》系列解读第一篇，将于12月29日在健康界公众号发布的第二篇中，我们会一起谈谈成本范围、分类及核算单元的设置，欢迎关注。
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作者 | 汤真
监制 | 章北海
作者简介：汤真，长沙经开医院总会计师，高级会计师、中国注册会计师协会非执业会员，项目管理专业人士国际认证，湖南省医疗保障局财务专家库成员。擅长医院财务管理、财务分析、成本管控、预算管理、绩效管理等。