儿童乳突炎继发静脉窦血栓伴脑脓肿1例并文献复习 | 临床神经外科
本文来源:临床神经外科杂志;作者:尹都,岑波,陈阳,周军格,邵强;武汉脑科医院神经外科;本文标题:儿童乳突炎继发静脉窦血栓伴脑脓肿1例并文献复习;本文发表在[J].临床神经外科杂志,2022(05):594-597.文转载自医脉通网站,神外前沿转载已获授权
摘要
目的 儿童乳突炎继发静脉窦血栓伴脑脓肿的临床、影像学、诊疗方法及预后。
方法回顾性分析1例儿童乳突炎继发静脉窦血栓伴脑脓肿患者的临床资料，并复习相关文献。
结果患儿男，12岁，临床表现为发热、头痛、呕吐及左侧肢体无力，考虑乳突炎引起的多发脑脓肿伴静脉窦血栓。行右额钻孔硬膜下脓肿引流，术后脓液微生物培养提示金黄色葡萄球菌，采用万古霉素+美罗培南+甲硝唑注射液治疗3周余后好转出院，出院后口服利奈唑胺抗感染治疗2个月后恢复良好。
结论 感染性的静脉窦血栓极为少见，儿童相较成人多，近半数近期有感染。诊断和治疗需结合病史，影像学特点及微生物检验来判断，可考虑手术并积极抗感染治疗。
【关键词】静脉窦血栓;乳突炎;脑脓肿;儿童
感染性静脉窦血栓是一种致死性疾病，多数起源于鼻窦炎、乳突炎、牙脓肿，儿童多于成人。海绵窦被认为是最常见的感染性静脉窦血栓，矢状窦、横窦、乙状窦少有病例报道。本研究报道了武汉脑科医院神经外科2018年6月18日收治的1例儿童多发 脑脓肿 伴右侧上矢状窦、横窦、乙状窦感染性静脉窦血栓，提供了疾病起病原因，病情进展及治疗经过，并提供了治疗后影像学变化及随访情况。现报告如下。
1.一般资料
患儿男，12岁，自述发热、 头痛 伴呕吐4d，左侧肢体无力1d。既往3个月来有“感冒”间断抗感染史，发热前曾有乳突区疼痛史，发热体温最高达39.1℃。入院4d前查头颅CT示，右侧上矢状窦至横窦稍高密度影，大脑镰右侧见条索状低密度影。以 头孢曲松 钠治疗颅内感染3d，1000mg，每日2次。
入院当天查头颅磁共振考虑右乙状窦，横窦，上矢状窦血栓形成（图1），伴有右顶枕叶脑肿胀，大脑纵裂内积液。入院时患儿意识清楚，精神差，颈项强直，左侧肢体肌力Ⅰ级，左侧病理征阳性，胸腹部检查未见异常，无 先天性心脏病 ，白细胞总数为14.84×109/L，中性粒细胞比率85.5%，C反应蛋白58.1mg/L，结核抗体检查阴性，TB-spot检查阴性，人免疫缺陷病毒抗体阴性。
入院第5d，医院磁共振检查提示右侧乳突炎，乳突积液（图2），乙状窦、横窦DWI呈高信号（图1），右额顶及上矢状窦多发强化灶（图1），诊断考虑为乳突炎引起的多发脑脓肿伴静脉窦血栓；第9d患儿头部CT出现右额硬膜下脓肿，占位效应明显，右侧脑室受压，中线左偏（图3），予以右额钻孔硬膜下脓肿引流，术后脓液微生物培养提示金黄色葡萄球菌，予以 万古霉素 +美罗培南+ 甲硝唑注射液 治疗3周余后好转出院，出院后口服 利奈唑胺 抗感染治疗2月余，复诊左侧肢体瘫痪完全恢复，感染灶明显消退（图4），患者在10个月后随访恢复良好。
2.讨论
脑脓肿是颅内的局部化脓性改变，平均年龄在34岁，小儿脑脓肿相对罕见。脑脓肿病因在发达国家以亚急性或慢性中耳炎，鼻窦炎及先天性心脏病常见，乳突炎占脑脓肿病因的21%，乳突炎引起的脑内脓肿、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿多有文献报道。患者3个月来，间断“感冒”抗感染史且有乳突区疼痛，磁共振示右侧乳突炎伴有积液，多发脑脓肿主要位于右侧，本研究考虑患者脑脓肿继发于乳突炎。
颅内脑脓肿来源可有毗邻播散及血源性播散，血源性播散占9%～43%，乳突炎毗邻播散多见于颞叶脑脓肿，少见小脑脓肿出现。患者影像学检查未发现感染性瘘道及毗邻感染的依据，颅内多发脑脓肿考虑血源性播散可能，炎症随血液播散引起颅内多发脑脓肿及硬膜下积脓，考虑血源性感染，但患儿住院期间 血培养 呈阴性。
静脉窦血栓多以头痛起病，表现为闪电样头痛，多见于年轻人和儿童，最常见静脉窦血栓是海绵窦血栓，静脉窦血栓类疾病占颅内卒中类疾病不到1%，并常被忽视。感染性的静脉窦血栓极为少见，儿童较成人多，半数近期有感染病史，感染源多来自鼻窦炎、牙脓肿、中耳炎及眶周脓肿。
头颅侧方的静脉窦感染多来源于中耳炎或乳突炎。少数颅内静脉血管通过颅骨与面部、鼻窦、头皮、牙齿、乳突相沟通，从而引起静脉窦血栓。本研究中，感染性静脉窦血栓发病机制考虑乳突的炎症通过颅骨上的小静脉反流至静脉窦，在静脉窦引起炎性栓塞，可能类似于面部感染引起海绵窦血栓性静脉炎。患者多发脑脓肿伴右侧上矢状窦、横窦、乙状窦血栓，既往文献未见文献报道。
少见有儿童脑脓肿伴矢状窦血栓的报道，国内支兴龙等有4例乳突感染导致横窦栓塞病例报道，张欢等报道了1例胆脂瘤术后中耳炎导致横窦血栓并脑膜炎病例；国外曾报道过儿童脑脓肿伴有矢状窦血栓。鼻窦炎导致的脑脓肿及海绵窦静脉血栓也有报道。
Vergadi等报道了5例乳突炎伴静脉窦血栓患儿，临床以神经症状为主要表现，包括嗜睡（60%）、颈项强直（60%）、外展神经麻痹（60%）和 共济失调 步态（20%）。Mineyko等报道了24例脑静脉窦血栓患儿，头痛最常见（47%），其次是急性症状性 癫痫 发作（37.5%）。Mahapatra报道了1例脑脓肿合并海绵窦栓塞的病例。Chao等报道了胃切除手术后出现颅内多发脓肿并窦内血栓的病例。
患者乳突炎继发出现多发脑脓肿及静脉窦血栓，有研究发现脑脓肿与静脉窦血栓呈互相增强，本研究发现患儿乳突炎发病3个月后先出现静脉窦血栓，然后出现脑脓肿不断进展加重，静脉窦感染性血栓导致头痛及闭塞加重并发多发脑脓肿及硬膜下积脓，以致形成更广泛的感染性血栓。
本研究患儿随着静脉抗感染治疗及外科干预，脑脓肿及脑肿胀逐渐改善，但静脉窦血栓变化不大，然而静脉窦血栓并没有影响患者恢复。脑脓肿磁共振在T1加权成像相对于周围白质呈低信号，在T2加权呈高信号。磁共振SPGＲ增强序列对于诊断窦内血栓有效。
脓肿非强化中心DWI呈高信号，借助DWI能有效地区分肿瘤和脓肿，并且能测定脓肿的大小。CT上能诊断静脉窦血栓，本研究认为借助DWI可以更有效地诊断并监测感染性静脉窦血栓，也可用于判断抗感染治疗效果，可以参考DWI来判断停药时间。86%的脑脓肿患者具有易感因素，有报道认为与免疫缺陷有密切关系。患者脑脓肿与免疫功能缺陷疾病如 艾滋病 及结核性脑脓肿相鉴别，完善相关检查后即可排除；本研究并未发现免疫缺陷性疾病。静脉窦血栓可与外伤性及药物性静脉窦血栓相鉴别，但临床上很容易被排除。
脑脓肿最常见的病原菌是厌氧菌、链球菌、肠杆菌和金黄色葡萄球菌，4%～23%是多种微生物。患儿入院后，本研究经验性地选用万古霉素+美罗培南+甲硝唑注射液治疗。术后穿刺脓液细菌学检查提示为金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌也是耳部感染较常见的细菌。静脉窦血栓可审慎地早期使用抗凝药物治疗。
积极地抗感染治疗，审慎地早期使用抗凝药物，是治疗感染性血栓的关键。肠外抗感染药物通常需使用4～8周，口服抗生素治疗2～3个月，Brouwer等认为只要在磁共振上看到脓腔，就需要抗感染治疗；但对于窦内的脓肿是否需要这样，还没有明确的论证，治疗上需抗凝及抗癫痫治疗；如药物治疗无效，病情进展，可采用血管内治疗。
激素治疗仍具有争议，对于 水肿 严重的脑脓肿有一定帮助，但收益可能被带来的免疫抑制所抵消。脑脓肿手术包括完全切除或囊壁穿刺脓肿引流术，脓肿切除适用于连续的多房脓肿引流手术，开颅手术造成的脑室开放会使死亡率显著增加。许多文献认为高压氧治疗有颅内脓肿的治疗效果。
本研究中，患儿左侧肢体无力，精神反应下降考虑脓肿增加，占位效应加重引起；予以急诊钻孔外引流，手术有效缓解了颅内压力增高，明确了微生物检查结果。本研究患儿早期被当作一般的呼吸道感染，予以2代头孢不规则治疗达3个月之久，抗感染不彻底导致乳突炎迁延不愈，以致颅内感染，不规范的治疗也可导致后期药物治疗效果不佳。药物对患者身体免疫力的影响不可忽视。
本研究采用了万古霉素+美罗培南+甲硝唑注射液治疗，脑实质感染在抗感染3周后有明显好转，脓肿缩小，但窦内脓肿无明显改变，考虑窦内感染需要更长时间抗感染治疗。本研究认为早期诊断并积极抗感染治疗能有效改善患者预后，得到合适治疗的脑脓肿患者多恢复良好，没有神经功能后遗症，大概有25%的患者会出现癫痫。
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